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INTRODUCCIÓN.
Los triptanes constituyen actualmente el tratamiento de elección para las crisis de Migraña de intensidad moderada o grave. Son los únicos fármacos antimigrañosos específicos y selectivos, cuyo efecto depende de la vasoconstricción de las arterias leptomeníngeas a través de la estimulación de receptores para la serotonina, fundamentalmente los de tipo 5-HT1B y 5-HT1D, así como de la inhibición de la inflamación estéril perivascular y de su acción sobre neuronas del complejo trigeminocervical.
Actualmente se dispone de siete triptanes diferentes, que aparecen en la siguiente relación según su antigüedad en el mercado:
1. SUMATRIPTÁN: Imigran® (Glaxo SmithK) [comprimidos de absorción rápida de 50 mg (envase de 4); pulverizador nasal 10 (env. 2) y 20 mg (env 2); jeringuillas autoinyectables de 6 mg/0,5 ml (envase de 2)]. Sumatriptan EFG [comp. 50 mg (env 4)]. (En USA, la presentación más común de sumatriptán es la de comp. de 100 mg.; también se presenta en supositorios, forma no disponible en nuestro medio).
2. ZOLMITRIPTÁN: Zomig® (Grünenthal) [comp. 2,5 mg (env 3 y 6); comp. bucodispersables 2,5 mg (env 6); comp. bucodispersables 5 mg (env 6)]; pulverizador nasal unidosis de 5 mg (envase 2)].
3. NARATRIPTÁN: Naramig® (Glaxo SmithK) [comp. 2,5 mg (env 6)].
4. RIZATRIPTÁN: Maxalt® (MS&D) [comp. 10 mg (env. 2 y 6); liotabs 10 mg (env. 2 y 6)].
5. ALMOTRIPTÁN: Almogran® (Almirall) [comp. 12,5 mg (env. 4 y 6)]. Amignul® [comp. recub. 12,5 mg (env. 4 y 6)].
6. ELETRIPTÁN: Relert® (Juste) [comp. recub. 20 mg (env. 2 y 4) y 40 mg (env. 2 y 4)]; Relpax® (Pfizer) [comp. recub. 20 mg (env. 2 y 4) y 40 mg (env. 2 y 4)].
7. FROVATRIPTÁN: Forvey® (Menarini) [comp. 2,5 mg (env. 4)]; Perlic® (Schwarz Pharma) [comp. 2,5 mg (env. 4)].
De los diferentes ensayos realizados con triptanes desde su introducción a principios de los 90, incluidos metaanálisis, se han extraído diversas conclusiones generales, aplicables a todos ellos. De acuerdo con estas conclusiones, se puede afirmar que todos los triptanes son:
- Eficaces.
- De fácil administración.
- Seguros (sus efectos adversos médicamente relevantes son poco frecuentes).
- Con buena tolerabilidad (relativa a los efectos adversos médicamente leves, pero molestos para el paciente, que son más comunes).
SEGURIDAD DE LOS TRIPTANES.
Los efectos adversos de los triptanes son, en general, predecibles y transitorios. Se pueden dividir en cuatro grandes grupos:
1. Comunes (sensaciones triptánicas): parestesias, sensación de calor/frío en cabeza, cuello, pecho o extremidades; mareo, enrojecimiento, dolor/rigidez cervical.
2. Efectos torácicos: opresión o dolor, irradiado o no a cuello/miembros; otras sensaciones; disnea, palpitaciones, ansiedad. En gran parte de mecanismo desconocido, dada su habitual transitoriedad, se atribuyen a contracción de musculatura estriada o lisa (músculos intercostales, esófago, bronquios, vasos sanguíneos).
3. Efectos sobre el SNC: astenia, somnolencia; raros: pesadillas, confusión, agitación, vértigo, ataxia, temblor, trastorno del pensamiento.
4. Otros: hipo o hipertensión, taquicardia; náuseas.
La incidencia de efectos adversos cardiovasculares graves (por vasoconstricción coronaria) con estos fármacos se estima actualmente en uno por cada millón de dosis administradas. La mayor parte de los casos descritos han acontecido en personas con alguna contraindicación para su uso. Hoy por hoy se consideran fármacos muy seguros, máxime si se siguen determinadas recomendaciones:
- Contraindicados en caso de antecedentes de enfermedad vascular en sentido amplio (coronaria, cerebral, mesentérica o periférica) y de HTA mal controlada. Otros factores de riesgo vascular constituyen una contraindicación relativa.
- Es prudente no usar en mayores de 65 años (aunque deben individualizarse los casos).
- Capacidad de inducir cefalea de rebote y cefalea crónica por abuso, en general menos frecuentes y más fáciles de tratar que las producidas por otros fármacos. La posibilidad de este tipo de cefalea es a priori menor con aquellos triptanes que son menos lipofílicos y que, por tanto, tienen menor capacidad para atravesar la barrera hematoencefálica y ejercer efectos a nivel central, los cuales podrían justificar esta complicación. Entre estos triptanes con menor capacidad lipofílica se encuentran Naratriptán, Almotriptán y Sumatriptán.
En cuanto a interacciones:
1. Ergotamínicos: no usar en las 6 horas posteriores a la toma de un triptán. No usar triptanes en las primeras 24 horas tras la toma de un ergotamínico (riesgo teórico de reacciones vasoespásticas).
2. IMAO. Pueden aumentar la biodisponibilidad de los triptanes e incrementar sus efectos adversos.
3. ISRS. Los triptanes pueden usarse en pacientes que estén tomando estos fármacos, si bien se recomienda no administrarlos conjuntamente en la misma toma (separar al menos 2 horas).
4. Betabloqueantes. En el caso de rizatriptán el fabricante recomienda administrar la mitad de la dosis habitual si el paciente está tomando betabloqueantes.
5. Otros. De acuerdo con la ficha técnica, la relación de fármacos que no se recomienda administrar simultáneamente en el caso del eletriptán incluye también el verapamilo, algunos antifúngicos (fluconazol, ketoconazol, itraconazol), antibióticos macrólidos (eritromicina, claritromicina y josamicina) y antirretrovirales inhibidores de la proteasa (ritonavir, indinavir y nelfinavir).
NORMAS GENERALES PARA SU CORRECTA ADMINISTRACIÓN.
A continuación, reproducimos la pauta de tratamiento de los ataques que se proporciona a los pacientes migrañosos en la Consulta de Cefaleas del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Son Dureta, la cual incluye una serie de normas generales de administración de los triptanes.
. Si dolor leve.- Antiemético + Anti-inflamatorio no esteroideo [AINE]:
- 1º. Motilium® (suspensión, comprimidos, supositorios) o Primperan® (suspensión, comprimidos): 1 dosis antes de la toma de alimento o medicación.
- 2º. ____________ (AINE): 2 unidades como dosis inicial, preferiblemente sin estar en ayunas; se puede repetir a las 2 h y después de 4-6 horas si se precisa.
. Si dolor intenso.- _____________ [Triptán]:
Tomará una dosis inicial de 1 comprimido lo más pronto posible después de la aparición del dolor.
Si pasadas dos horas el dolor ha desaparecido, no tomará otra dosis. Si el dolor vuelve a aparecer con posterioridad, puede tomar una segunda dosis.
Si pasadas dos horas el dolor se ha aliviado pero persiste, puede tomar una segunda dosis.
Si tras la primera dosis el dolor no se ha aliviado, pasadas 2 horas pruebe a tomar una segunda dosis de dos comprimidos. Si entonces nota alivio, en ataques sucesivos de las mismas características podrá empezar tomando 2 en lugar de 1.
Si con una dosis de 2 comprimidos no notara ningún alivio, es probable que tenga que probar otro medicamento diferente de este mismo grupo. Consulte a su médico de Atención Primaria.
Tenga en cuenta que usted no puede tomar este tipo de medicamentos si tiene más de 65 años o si sufre o ha tenido alguna enfermedad vascular, ya sea coronaria (angina, infarto de miocardio), cerebral [ataque isquémico transitorio (AIT), ictus isquémico (infarto cerebral)], intestinal (isquemia mesentérica) o periférica (isquemia en extremidades, por ejemplo, claudicación intermitente), o bien si padece una Hipertensión Arterial mal controlada. Hoy por hoy tampoco se recomiendan si usted tiene una Migraña con Aura de tipo Basilar, Auras prolongadas o Auras que consistan en pérdida de fuerza en extremidades. No consuma en la misma toma otros medicamentos, salvo los que su médico le indique.
Tenga también en cuenta que si ha tomado algún preparado que contenga ergotamina (Cafergot, Tonopan, Hemicraneal, Dyhidergot, etc.), no puede tomar triptanes hasta que hayan pasado al menos entre 12 y 24 horas.
Los triptanes son fármacos específicos antimigrañosos, es decir, sólo sirven para esta indicación, ya que en general no son útiles para tratar otras clases de dolores (salvo la llamada cefalea en racimos). Están indicados en los ataques de migraña de intensidad moderada o grave. Son fármacos muy seguros, aunque pueden tener algunos efectos secundarios que usted debe conocer. Estos efectos son habitualmente transitorios (duran pocos minutos) y leves (excepto si usted tiene a priori alguna contraindicación de las señaladas anteriormente). Entre estos efectos secundarios los más comunes son hormigueos, sensaciones de presión, rigidez o calor en el cuello, la nuca, el pecho, los brazos o todo el cuerpo y, a veces, malestar general, mareo e incluso náuseas. Si estos efectos se prolongan o tiene otros diferentes, consulte de forma urgente. Para más información, lea el prospecto que acompaña al medicamento.
. Una alternativa a las pautas anteriores es que usted pruebe una u otra opción de las dos anteriormente descritas (AINE o Triptán) y elija aquella que a usted le vaya mejor.
. Si con estas pautas de tratamiento no mejora, recurra a algún servicio médico urgente (preferentemente de su centro de salud).
METAANÁLISIS DE ENSAYOS CLÍNICOS CON TRIPTANES.
Siga al siguiente enlace para información completa: "Metaanálisis"
TRIPTANES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA DIARIA.
Si se tienen en cuenta conjuntamente tanto los datos obtenidos del metaanálisis de Ferrari et al, y de otros ensayos, como de la práctica clínica diaria, es evidente que existen diferencias entre los diversos triptanes, que dependen en gran medida de sus distintas características farmacocinéticas [J. Pascual. Decisiones en el tratamiento sintomático de la migraña. Actualización en Cefaleas. Neurología 2004; 19 (Supl 3): 42-48]. Así:
- No existen diferencias en cuanto a seguridad y contraindicaciones entre los diferentes triptanes. Sí existen diferencias significativas en cuanto a tolerabilidad. Frovatriptán, Naratriptán y Almotriptán se toleran mejor que el resto.
- En medidas de eficacia, Rizatriptán, seguido de Eletriptán 80 mg y Almotriptán, son los que obtienen mejores resultados. Rizatriptán, seguido de Eletriptán 80, son los triptanes que tienen menor Tmáx, lo que explica una mayor rapidez de acción. Frovatriptán y Naratriptán tienen una semivida más prolongada, lo que explica una mayor duración de su efecto y, por tanto, una menor tasa de recurrencias, seguidos de Eletriptán y, en menor medida, Almotriptán. Frovatriptán, Naratriptán y Almotriptán tienen la menor tasa de efectos adversos y de interacciones con otros fármacos.
- Al ser Sumatriptán el fármaco del que más dosis se han administrado desde la aparición de los triptanes, es el único del que se dispone de datos objetivos suficientes que permiten afirmar, con un alto nivel de evidencia, que carece de efectos teratógenos.
En esta misma revisión, J. Pascual propone la siguiente pauta de uso de triptanes en pacientes que no responden adecuadamente a alguno de ellos:
1. En caso de falta de respuesta al tratamiento (ineficaz en al menos dos crisis consecutivas o dos de tres alternas), el siguiente paso es recurrir a otro triptán. Entre ellos recomienda Rizatriptán, Almotriptán y Eletriptán.
2. Si con el nuevo triptán no se consigue un efecto apreciable, el siguiente paso sería la administración lo más precoz
posible del fármaco, con la salvedad de que el paciente sea capaz de identificar el tipo de cefalea como una crisis de Migraña desde el momento inicial; de este modo, se evita la posibilidad de uso excesivo porque el paciente trate con triptanes crisis de cefalea de tensión.
3. Si tras este segundo paso el triptán sigue siendo ineficaz, el siguiente es emplear el doble de dosis.
4. De persistir la falta de efectividad, el siguiente paso sería asociar en la misma toma un AINE (preferiblemente de semivida larga). Esta pauta parece reducir la posibilidad de recurrencia precoz.
5. Finalmente, se puede recurrir a otra vía de administración, inicialmente la vía nasal y posteriormente la subcutánea.
TRIPTANES EN OTROS TIPOS DE CEFALEAS PRIMARIAS.
Sumatriptán vía s.c. es de elección en el tratamiento de los ataques de Cefalea en Racimos. En esta indicación pueden ser útiles tambíén Sumatriptán y Zolmitriptán vía intranasal.
Recientemente, se ha propuesto el uso de Naratriptán 2,5 mg (1 c./12 h) o de Frovatriptán 2,5 mg (1 c./24 h), en lugar de esteroides, como terapia de transición en la Cefalea en Racimos (hasta la aparición del efecto de Verapamilo o Litio).
Dr. F.J. Molina Martínez.
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