El tratamiento de la Migraña debe incluir los siguientes pasos:
 1. Diagnóstico correcto (incluido conocimiento de la comorbilidad).
2. Adecuada información al paciente.
3. Terapia dirigida:
3.1. Tratamiento de los ataques:
- Medidas generales.
- Tratamiento farmacológico.
- Medidas complementarias.
3.2. Tratamiento preventivo:
- Medidas generales.
- Tratamiento farmacológico.
- Tratamientos complementarios.
A continuación se desarrolla el estado actual del tratamiento de las crisis migrañosas.
MIGRAÑA: TRATAMIENTO DE LOS ATAQUES.
3.1. MEDIDAS GENERALES:
- Reposo; en crisis invalidantes, reposo en cama con cabecera elevada.
- Aislamiento sensorial: habitación en penumbra, con reducida sonoridad ambiental.
- Bebida azucarada y con cafeína, v.gr. refrescos de cola, a pequeños sorbos, si la tolerancia digestiva lo permite.
- Aplicación en la cabeza de compresas frías.
3.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
 ¿Qué fármacos pueden ser efectivos?
Si tenemos en cuenta únicamente parámetros de efectividad, que varían en función de la intensidad del ataque (la cual depende no sólo de la intensidad del dolor sino también de la de los síntomas asociados) a priori pueden ser efectivos, siquiera sea parcialmente y en ataques aislados, algunos analgésicos como el metamizol o el paracetamol (solo o combinado con codeína), el AAS y otros AINEs, y los fármacos antimigrañosos específicos (es decir, útiles de forma prácticamente exclusiva en esta indicación), ya sean no selectivos, los ergotamínicos, o selectivos, los triptanes. No obstante, si se consideran conjuntamente factores como la rapidez de acción, el grado de mejoría (de una intensidad grave o moderada a una intensidad leve o a ausencia de dolor), el efecto sobre los síntomas asociados, la consistencia en la respuesta (la eficacia del fármaco en diferentes ataques) y la tasa de efectos adversos, tanto a corto como a largo plazo (incluyendo la capacidad de inducir una cefalea crónica diaria), hoy por hoy únicamente se pueden considerar como fármacos útiles en el tratamiento de las crisis de Migraña, de acuerdo con los datos obtenidos de ensayos controlados, dos grupos farmacológicos (salvo excepciones muy concretas): algunos AINEs a dosis altas y los TRIPTANES.
¿Qué modalidades de tratamiento existen?
1º. TRATAMIENTO ESCALONADO.
2º. TRATAMIENTO ESTRATIFICADO:
- Según la intensidad de cada ataque.
- Según el grado de discapacidad o el impacto en las condiciones de vida provocados por la enfermedad (considerada globalmente).
3º. TRATAMIENTO SEGÚN LA PREFERENCIA DEL PACIENTE.
1º. TRATAMIENTO ESCALONADO.
Es la pauta según la cual se van probando diferentes fármacos en un mismo ataque, comenzando por un analgésico simple, tomando a continuación un AINE si el primer fármaco ha sido inefectivo y optando finalmente por un antimigrañoso específico. Esta modalidad, que podemos denominar clásica, no se considera en la actualidad idónea para el tratamiento de las crisis de Migraña, dada su baja eficiencia.
2º. TRATAMIENTO ESTRATIFICADO.
a) Según la intensidad del ataque (*).
 1- Para ataques de intensidad leve o leve-moderada.- AINEs.
No todos los AINEs son eficaces en esta indicación. Los más útiles son los siguientes (entre paréntesis aparece la dosis inicial recomendada, que suele corresponderse con el doble de la presentación habitual):
Ácido acetilsalicílico (1000 mg).
Acetilsalicilato de lisina (900-1.800 mg v.p.).
Naproxeno sódico (1100 mg).
Ibuprofeno (800-1200 mg).
Dexketoprofeno trometamol (50 mg v.o., 50-100 mg v.p.).
Diclofenaco (100 mg v.o., v.rectal; 75-150 mg v.p.).
Los AINEs no son eficaces contra las náuseas o los vómitos, por lo que suele ser necesario asociar un antiemético: metoclopramida (oral o parenteral) o domperidona (oral o rectal), esta última más recomendable en niños y adolescentes. Su administración es beneficiosa incluso si el paciente no tiene náuseas, ya que favorecen el vaciamiento gástrico y la absorción más rápida del anti-inflamatorio.
2- Para ataques de intensidad moderada-grave o grave.- TRIPTANES.
(*) Escala de intensidad entre 0 y 3 puntos:
0: Ausencia de dolor.
1: Intensidad leve. La/el paciente continúa realizando su actividad habitual, aunque mermada.
2: Intensidad moderada. No es capaz de desarrollar alguna o algunas de sus actividades habituales, aunque no requiere reposo en cama.
3: Intensidad grave. Incapaz de cualquier actividad, requiere reposo en cama.
b) Según el impacto global de la enfermedad.
Para determinar el grado de discapacidad provocado por la enfermedad se usan diferentes cuestionarios, de los que los más empleados son el MIDAS y el HIT-6.
3º. MODALIDAD DE TRATAMIENTO SEGÚN LA PREFERENCIA DEL PACIENTE.
La opción en este caso es que el paciente pruebe uno u otro tipo de fármaco (o ambos, AINEs o TRIPTANES) y escoja aquel que mejor le parezca en función de sus preferencias y circunstancias personales.
¿Qué hacer en un paciente con crisis de intensidad leve en el que los AINEs están contraindicados de manera absoluta?
Usar triptanes.
¿Qué hacer si un triptán resulta inefectivo?
Un triptán se considera inefectivo cuando no hay respuesta valorable (descenso de un grado 3 ó 2 de intensidad a 1 ó 0) en dos ataques, bien consecutivos o alternos (de un total de tres). Cuando esto ocurre, los pasos a seguir serían los siguientes:
1.- Triptán (tratar al menos 3 ataques).
2.- Administración precoz.
3.- Doblar las dosis o Cambiar a otro triptán (repetir los pasos 1º, 2º y 3º).
4.- Combinar el triptán con un AINE.
5.- Probar otras vías de administración: zolmitriptán o sumatriptán intranasal.
6.- Idem: sumatriptán vía s.c.
¿Qué hacer si nos encontramos ante una crisis invalidante?
Depende de la disponibilidad de medios. Algunas propuestas son:
1. Rizatriptán, liotabs p.o.; Zolmitriptán comp. bucodispersables.
2. Zolmitriptán o Sumatriptán vía intranasal.
3. Sumatriptán vía s.c.
4. [Metoclopramida + AINE], vía parenteral.
5. [Antiemético con efecto sedante (neuroléptico) + AINE], vía parenteral.
6. [Metoclopramida + AINE + Sedante (benzodiacepina)], vía parenteral.
7. [Triptán + AINE + Antiemético/Sedante].
(Como puede verse, el oxígeno no aparece por ningún lado).
¿Puede ser útil la dipirona o metamizol en el tratamiento de la Migraña?
La dipirona o metamizol (Nolotil, Lasain, EFG) es un analgésico simple con propiedades antipiréticas que no suele mencionarse en las guías clínicas de tratamiento de la cefalea. Es muy probable que ello se deba a que es un fármaco que no está disponible en los países anglosajones, al haberse relacionado su uso con la posibilidad de mielodepresión, aunque este riesgo parece menor de lo que se creía. En España sigue siendo un fármaco muy utilizado en el tratamiento de la migraña leve-moderada y, por vía parenteral, en la migraña grave. No existen datos para desaconsejar esta práctica (101 cuestiones singulares sobre MIGRAÑA y otras CEFALEAS, David Ezpeleta, Médico Neurólogo).
En definitiva, puede ser útil en algunos pacientes. Existen incluso algunos ensayos controlados en los que se demuestra beneficio. La experiencia clínica sugiere que su eficacia sería algo menor a la de los AINEs.
¿Qué hacer ante un estatus migrañoso? (Ver Subsección Estatus Migrañoso).
¿Qué nos depara el futuro?
Ensayos recientes o en curso en el tratamiento de los ataques: aparte de otros fármacos usados en otras indicaciones (valproato sódico o algunos neurolépticos en crisis invalidantes) se encuentran en fase avanzada de ensayo, con resultados prometedores, fármacos antagonistas de la actividad del PRGC (péptido relacionado con el gen de la calcitonina) como el telcagepant. El PRGC está implicado en varios de los escalones de la fisiopatología de la migraña.
¿Qué papel desempeñan actualmente los ergotamínicos en el tratamiento de la Migraña?
Estos fármacos están actualmente en desuso, por su capacidad de producir efectos adversos cardiovasculares y de generar cefalea crónica diaria. Entretanto este hecho se produce, digamos de ellos que:
- Se consideran fármacos específicos antimigrañosos no selectivos.
- Tienen afinidad por otros receptores para serotonina distintos a los 5-HT1B/1D.
- Tienen además afinidad por receptores adrenérgicos y dopaminérgicos.
- Según estudios controlados serían útiles en la Migraña los siguientes:
. DHE (sobre todo por vía intranasal y parenteral). (*)
. Ergotamina (vía rectal y vía oral).
(*) En otros países, la DHE vía i.v. conserva su indicación, y utilidad, en el tratamiento del estatus migrañoso. Nos consta que en España se utiliza ocasionalmente en algunos centros como fórmula magistral o como medicación extranjera. Está en desarrollo una presentaión en forma de inhalador oral (turbo-haler), cuya eficacia es sinilar a la de la administración i.v.).
- Ergotamínicos disponibles en nuestro medio (fuente: Guía de Prescripción Terapéutica Agencia Española de Medicamentos (ver sección "Enlaces"):
. Ergotamina:
Cafergot, grageas con 1 mg tartrato ergotamina + 100 mg cafeína.
. Dihidroergotamina (DHE):
Dihydergot, comps. 1 mg. DHE.
Tonopan, grageas 0,5 mg mesilato de DHE + 40 mg cafeína + 175 mg propifenazona.
Addendum: Papel de los ergotamínicos en el tratamiento actual de la migraña (revisión consenso europeo: Brain 2000). Podrían utilizar ergotamínicos en el tratamiento de la migraña los pacientes que cumplieran las siguientes condiciones:
1. Pacientes que carecen de contraindicaciones para su uso, ya tratados en otras ocasiones con ergotamina con buena respuesta a dosis única no superior a 2 mg, sin pasar de 1 dosis/semana ó 6/mes.
2. Pacientes con crisis muy prolongadas o con recurrencia frecuente de la cefalea en las primeras 24 horas.
3. Preferible la vía intranasal o rectal a la oral.
4. Es muy probable que la mayoría de los pacientes se sienta más satisfecha con triptanes y acabe optando por ellos.
3.3. MEDIDAS COMPLEMENTARIAS.
Algunos autores han propuesto:
- Aplicación de técnica de relajación muscular durante el ataque.
- Método de activación de los sistemas endorfínicos por medio de maniobras como la acupresión (v.gr., pellizcando el primer interóseo entre el 1º y 2º dedo de la mano).
No se cuenta con estudios consistentes que avalen estas prácticas.
Dr. F. J. Molina Martínez. |
