ÚS DE TRIPTANS EN LA MIGRANYA I ALTRES CEFALEES.
Dr. F.J. Molina Martínez.

INTRODUCCIÓ.

  Els triptans constituïxen actualment el tractament d'elecció per a les crisis de Migranya d'intensitat moderada o greu. Són els únics fàrmacs antimigranyosos específics i selectius, l'efecte dels quals depén en gran part, encara que no de forma exclusiva, de la vasoconstricció de les artèries leptomeníngeas a través de l'estimulació de receptors per a la serotonina, fonamentalment els de tipus 5-HT1B i 5-HT1D; secundàriament produïxen una inhibició de la “inflamació estèril” perivascular i de les neurones del  sistema  trigeminocervical. Pot afirmar-se sense cap gènere de dubtes que han canviat la vida de molts pacients.

  Actualment es disposa de set triptans diferents, que apareixen en la següent relació segons la seua antiguitat en el mercat:

1.SUMATRIPTÁN: Imigran® (Glaxo SmithK) [comprimits 50 mg (envàs de 4); polvoritzador nasal 10 (env. 2) i 20 mg (env 2); xeringues autoinjectables de 6 mg/0,5 ml (envàs de 2)]. Arcoiran® (Alter) [comp. 50 mg (env 4)]. (En USA, la presentació més comuna de sumatriptán és la de comp. de 100 mg.; també es presenta en supositoris, forma no disponible en el nostre medi. A curt termini es comercialitzara a Espanya Imigran Neo – comprimits d'absorció més ràpida de 50 i 100 mg).
2.ZOLMITRIPTÁN: Zomig® (Astra Zeneca) [comp. 2,5 mg (env 3 i 6); polvoritzador nasal unidosis  de 5 mg] i Zomig Flas [comp. dispersables 2,5 (env 6) i 5 mg (env 6)]. Flezol® (Ferrer Intern) [comp. 2,5 mg (env 3 i 6)] i Flezol Flas [comp. Dispers. 2,5 mg (env. 6)].
3.NARATRIPTÁN: Naramig® (Glaxo SmithK) [comp. 2,5 mg (env 6)].
4.RIZATRIPTÁN: Maxalt® (MS&D) [comp. 10 mg (env. 2 i 6)] i Maxalt Max [liotabs 10 mg (env. 2 i 6).              
5.ALMOTRIPTÁN: Almogran® (almirall) [comp. 12,5 mg (env. 4 i 6)]. Amignul® (Uriach) [comp. recub. 12,5 mg (env. 4 i 6)].
6.ELETRIPTÁN: Relpax® (Pfizer) [comp. Recub. 20 mg (env. 2 i 4) i 40 mg (env. 2 i 4)].
7.FROVATRIPTÁN: Forvey® (Menarini) [comp. 2,5 mg (env. 4)].       

  Dels diferents assajos realitzats amb triptans des de la seua introducció a principis dels 90, inclosos metaanálisis, s'han extret diverses conclusions generals, aplicables a tots ells. D'acord amb aquestes conclusions, tots els triptanes són:

         – Eficaços.
         – De fàcil administració.
         – Segurs (els seus efectes adversos medicament rellevants són poc freqüents).
         – Amb bona tolerabilitat (relativa als efectes adversos medicament lleus, però molests per a el pacient, més comuns).

Seguretat dels triptans.

  Els efectes adversos dels triptans són, en general, predicibles i transitoris. Es poden dividir en quatre grans grups:

1.Comuns: parestèsies, sensació de calor/fred al cap, coll, pit o extremitats; mareig, enrogiment, dolor/rigidesa cervical.

2.Efectes sobre el SNC: astènia, somnolència, malsons, confusió, agitació, vertigen, atàxia, tremolor, afàsia, altres símptomes neurològics focals, trastorn del pensament.

3.Efectes toràcics: opressió o dolor, irradiat o no a coll/membres; altres sensacions; dispnea, palpitacions, ansietat. En gran part de mecanisme desconegut, degut a la seua habitual transitorietat, s'atribuïxen a contracció de musculatura estriada o llisa (músculs intercostals, esòfag, bronquis, vasos sanguinis). 

4.Altres: hipo o hipertensió, taquicàrdia; nàusees.

    La incidència d'efectes adversos cardiovasculars greus – vasoconstricció coronària – amb aquests fàrmacs, s'estima actualment en un per cada milió de dosis administrada. La major part dels casos descrits han succeït en persones amb alguna contraindicació per al seu ús. Avui en dia es consideren fàrmacs molt segurs, sobre tot si se seguixen determinades recomanacions:

– Contraindicats en cas d'antecedents de malaltia vascular en sentit ampli (coronària, cerebral, mesentèrica o perifèrica) i de HTA mal controlada. Altres factors de risc vascular constituïxen una contraindicació relativa.

– És prudent no usar en majors de 65 anys (encara que d'acord amb alguns autors, potser en un futur es replantege aquesta limitació en alguns casos). 

– Capacitat d'induir cefalea de rebot i cefalea crònica per abús, en general menys freqüents i més fàcils de tractar que les produïdes per altres fàrmacs. La possibilitat d'aquest tipus de cefalea és menor amb aquells triptans que són menys lipofílics i que, per tant, tenen menor capacitat per a travessar la barrera hematoencefàlica i exercir efectes a nivell central, els quals podrien justificar aquesta complicació. Entre aquests triptans amb menor capacitat lipofílica es troben Naratriptán, Almotriptán i el propi Sumatriptán.
 
– Interaccions:

  1. Ergotamínics: no usar en les 6 hores posteriors a la presa d'un triptán. No usar triptans en les primeres 24 hores després de la presa d'un ergotamínic (risc teòric de reaccions vasoespásticas).
  2. IMAO. Poden augmentar la biodisponibilitat dels triptans.
  3. ISRS i betabloquejants. Encara que teòricament poden augmentar l'efecte dels triptans, inclosos els seus efectes secundaris, els triptans poden usar-se en pacients que estiguen prenent aquests fàrmacs, si bé es recomana no administrar-los conjuntament en la mateixa presa (separar al menys 2 hores). D'acord amb la fitxa tècnica, la relació de fàrmacs que no es recomana administrar simultàniament en el cas de l'eletriptán inclou també el verapamilo, alguns antifúngics (fluconazol, ketoconazol, itraconazol), antibiòtics macròlids (eritromicina, claritromicina i josamicina) i antirretrovirals inhibidors de la proteasa (ritonavir, indinavir i nelfinavir).   

Normes generals per a la seua correcta administració.

  A continuació, reproduïm la pauta de tractament dels atacs que es proporciona als pacients migranyosos en la Consulta de Cefalees del Servici de Neurologia de l'Hospital Són Dureta, que inclou una sèrie de normes generals d'administració dels triptans.

. Si dolor lleu.- Antiemètic + Antiinflamatori no esteroide [AINE]:

     - 1r. Motilium o Primperan, suspensió: 1 dosi abans de la presa d'aliment o medicació.

     - 2n. ____________: 2 comprimits com a dosi inicial, preferiblement sense estar en dejú; se pot repetir a les ___ hores si fa falta.

. Si dolor intens.- _____________ [Triptán]:
          
      Prendrà una dosi inicial d'1 comprimit al més prompte possible después de l'aparició del dolor.

      Si passades dues hores el dolor ha desaparegut, no prendrà una altra dosi. Si el dolor torna a aparéixer amb posterioritat, pot prendre una segona dosi.

      Si passades dues hores el dolor s'ha alleujat però persistix, pot prendre una segona dosi. 
 
      Si després de la primera dosi el dolor no s'ha alleujat, passades 2 hores pot prendre una segona dosi de dos comprimits. Si llavors nota alleugeriment, en atacs successius de les mateixes característiques podrà començar prenent 2 en lloc d'1.

      Si amb una dosi de 2 comprimits no notara cap alleugeriment, és probable que haja de provar un altre medicament diferent d'aquest mateix grup. Consulte al seu metge d'Atenció Primària.

      Tinga en compte que vosté no pot prendre aquest tipus de medicaments si té més de 65 anys o si patix o ha tingut alguna malaltia vascular, ja siga coronària (angina, infart de miocardi), cerebral [atac isquèmic transitori (AIT), ictus isquèmic (infart cerebral)], intestinal (isquèmia mesentèrica) o perifèrica (isquèmia en les extremitats – per exemple, claudicació intermitent –), o bé si patix una Hipertensió Arterial mal controlada. Hui en dia tampoc es recomanen si vosté té una Migranya amb Aura de tipus Basilar, Aures prolongades o Aures consistents en pèrdua de força en extremitats. No consumisca en la mateixa presa altres medicaments, excepte els que el seu metge li indique. Tinga en compte que si ha pres algun preparat que continga ergotamina (Cafergot, Tonopan, Hemicraneal, Dyhidergot, etc.), no pot prendre triptans fins que hagen passat almenys 24 hores. 

       Els triptans són fàrmacs específics antimigranyosos, és a dir, només servixen per a aquesta indicació, ja que en general no són útils per a tractar altres classes de dolors – excepte l'anomenada cefalea en raïms –. Solen reservar-se per als atacs de migranya de certa intensitat.

       Són fàrmacs molt segurs, encara que poden tindre alguns efectes secundaris que vosté ha de conéixer. Aquests efectes són habitualment transitoris (duren pocs minuts) i lleus (excepte si vosté té “a priori” alguna contraindicació de les assenyalades anteriorment). Entre aquests efectes secundaris els més comuns són formiguejos, sensacions de pressió, rigidesa o calor en el coll, el bescoll, el pit, els braços o tot el cos i, a vegades, malestar general, mareig i inclús nàusees. Si aquests efectes es prolonguen o té altres diferents, consulte de forma urgent. Per a més informació, pot llegir el prospecte que acompanya al medicament.

. Una alternativa a les pautes anteriors és que vosté prove una o altra opció de les dues anteriorment descrites (AINE o Triptán) i trie aquella que a vosté li vaja millor.

. Si amb aquestes pautes de tractament no millora, recórrega a algun servici mèdic urgent (preferentment del seu centre de salut).

METAANÁLISI D'ASSAJOS CLÍNICS AMB TRIPTANS.

Ferrari MD (1), Roon KI (1), Lipton RB (2), Goadsby PJ (3).  Lancet 2001; 17: 1668-75.
Ferrari MD, Goadsby PJ, Roon KI, Lipton RB. Cephalalgia 2002 Oct; 22: 633-58.

Veure el següent enllaÇ per a informació completa : "metaanálisi"

TRIPTANS EN LA PRÀCTICA CLÍNICA DIÀRIA.

  Si es tenen en compte conjuntament tant les dades obtingudes del metaanálisi de Ferrari et al, i d'altres assajos, com de la pràctica clínica diària, és evident que hi ha diferències entre els diversos triptans, que depenen en gran manera de les seues distintes característiques farmacocinéticas [J. Pascual. Decisiones en el tratamiento sintomático de la migraña. Actualización en Cefaleas. Neurología 2004; 19 (Supl 3): 42-48].

Així:

  - No hi ha diferències en quant a seguretat i contraindicacions entre els diferents triptans. Sí hi ha diferències significatives quant a tolerabilitat. Naratriptán i Almotriptán es toleren millor que la resta; Eletriptán 80 mg mostra una taxa d'efectes adversos lleugerament superior a la dels altres triptans.

  - En mesures d'eficàcia, Rizatriptán, seguit d'Eletriptán 80 mg i Almotriptán, són els que obtenen millors resultats. Rizatriptán, seguit d'Eletriptán 80, són els triptans que tenen menor Tmáx, el que explica una  major rapidesa d'acció. Eletriptán i en menor grau Almotriptán, tenen una semivida més prolongada (juntament amb Naratriptán), la qual cosa explica una major duració del seu efecte i, per tant, una menor taxa de recurrències. Eletriptán 80 mg té l'inconvenient de ser el triptán amb menor tolerabilitat; per contra, Almotriptán té la menor taxa d'efectes adversos (característica que compartix amb Naratriptán) i que presenta, a més, menys interaccions amb altres fàrmacs.   

  - Al ser Sumatriptán el fàrmac de què més dosi s'han administrat des de l'aparició dels triptans, és l'únic del que es disposa de dades objectives suficients que permeten afirmar, amb un alt nivell d'evidència, que no té efectes teratògens.   

  - A pesar que els resultats del metaanálisi de Ferrari et al no demostraven diferències clínicament rellevants entre Sumatriptán i Zolmitriptán, en la pràctica els pacients solen expressar preferencia per aquest últim amb major freqüència.   

  En aquesta mateixa revisió, J. Pascual proposa la següent pauta d'ús de triptans en pacients que no responen adequadament a algun d'ells:

1r. En cas de falta de resposta – tractament ineficaç en, almenys, dos crisis de Migranya – El següent pas és recórrer a un altre triptán. Entre ells recomana Rizatriptán, Almotriptán i Eletriptán (dosi de 80 mg).  

2n. Si amb el nou triptán no s'aconseguix un efecte apreciable, el següent pas seria l'administració el més precoç possible del fàrmac, amb la particularitat de que el pacient siga capaç d'identificar el tipus de cefalea com una crisi de Migranya des del moment inicial; d'aquesta manera s'evita la possibilitat de un sobreús perque el pacient tracte amb triptans crisi de cefalea de tipus tensional.

3r. Si després d'aquest segon pas el triptán continua sent ineficaç, el següent és emprar el doble de dosi.

4t. De persistir la falta d'efectivitat, el següent pas seria associar en la mateixa presa un AINE (preferiblement de semivida llarga). S'ha comprovat que aquesta pauta reduïx la possibilitat de recurrència precoç.

5t. Finalment, es pot recórrer a una altra via d'administració, inicialment la via nasal i posteriorment la subcutània.

Addendum: algunes dades sobre Frovatriptán.

  El Frovatriptán és un fàrmac de molt recent introducció (finals de 2004), del que encara no hi ha prou experiència d'ús. Segons la informació de la seua fitxa tècnica, es tractaria del triptán amb semivida més prolongada, al voltant de 25 hores, la qual cosa teòricament es correlacionaria amb una baixa taxa de recurrències. Quant a mesures d'eficàcia, expressades en “guany terapèutic”, hi ha un estudi publicat en Headache 2003 (Ryan  et al) que atribuïx al fàrmac una taxa d'absència de dolor a les 2 hores d'aproximadament un 10% i d'alleugeriment del dolor a les 2 hores d'un 24%. Les taxes a les 4 hores pugen fins a un màxim d'un 26 i un 36% respectivament. La tolerabilitat de  Frovatriptán seria pròxima a la de placebo (Parsons AA t'al, J Cardiovasc Pharmacol 1998; Géraud t'al, Headache 2002). El cost d'una dosi única és el més baix de tots els triptans.

    Estudis més recents suggerixen utilitat d'aquest fàrmac en pacients seleccionats. Així, en un treball publicat en Neurology per Silberstein et al, Frovatriptán 2,5 mg en dosi única diària durant 6 dies va ser útil en el tractament preventiu intermitent de la Migranya menstrual o preferentment relacionada amb la menstruació (Silberstein SD, Elkind AH, Schreiber C, Keywood C. A randomized trial of frovatriptan for the intermittent prevention of menstrual migraine. Neurology 2004; 63: 202-3). En les nostres consultes comptem amb dos casos que han respost bé a aquesta pauta.    
 

TRIPTANS EN ALTRES TIPUS DE CEFALEES PRIMÀRIES.

  Sumatriptán via s.c. és d'elecció en el tractament dels atacs de Cefalea agrupada o en raïms. En aquesta indicació poden ser útils també Sumatriptán i Zolmitriptán via intranasal.

  Recentment, s'ha proposat l'ús de Naratriptán 2,5 mg (1 c./12 h) o de Frovatriptán 2,5 mg (1 c./24 h), en lloc d'esteroids, com a teràpia de transició en la Cefalea agrupada (fins a l'aparició de l'efecte de Verapamilo o Liti).