CEFALEA AGUDA. CEFALEES PRIMARIES.
Dr. F. J. Molina Martínez.

1. MIGRANYA.
2. CEFALEA DE TIPUS TENSIONAL.
3. CEFALEES TRIGEMIN-AUTONÒMIQUES.
4. ALTRES CEFALEES PRIMÀRIES:
   4.1. CEFALEA PUNXANT PRIMÀRIA.
   4.2. CEFALEA TUSÍGENA PRIMÀRIA.
   4.3. CEFALEA PRIMÀRIA RELACIONADA AMB L’EXERCICI FÍSIC.
   4.4. CEFALEA PRIMÀRIA RELACIONADA AMB L’ACTIVITAT SEXUAL.
   4.5. CEFALEA HÍPNICA.
   4.6. CEFALEA PRIMÀRIA TIPUS EXPLOSIU.
   4.7. HEMICRÀNIA CONTÍNUA.
   4.8. CEFALEA DIÀRIA PERSISTENT DES DE L´INICI.
 
 
1. CEFALEES PRIMÀRIES: MIGRANYA.
 
CRITERIS DIAGNÒSTICS. (MIGRANYA SENSE AURA).

A-Haver presentat almenys 5 episodis de cefalea que complisquen els criteris següents:
B-Duració entre 4 i 72 hores (entre 2 i 48 h en nins).
C. Al menys dues de les següents característiques:

     - Unilateral (mès freqüentment bilateral en nins).
     - Pulsàtil.
     - Intensitat moderada o greu.
     - Empitjorament amb activitat física habitual (v.gr., pujar escales).

D. Almenys un dels següents símptomes associats:

     - Nàusees, vòmits o ambdós.
     - Fotofòbia i sonofòbia.
 
MIGRANYA. DADES QUE REFORCEN EL DIAGNÒSTIC (NIVELL DE “EVIDÈNCIA” III/A).

Atacs perimenstruals o periovulatoris.
Aparició gradual després d’esforç sostingut.
Alleugeriment o desaparició de la cefalea amb el son.
Presència símptomes premonitoris estereotipats.
Història familiar de Migranya.
Precipitació per estrés, begudes o aliments, factors ambientals o canvis hormonals.
Aparició en moments de descans, després d’un nivell elevat de activitat o estrés.
 
MIGRANYA: CLASSIFICACIÓ PRÀCTICA.

*MIGRANYA SENSE AURA.
*MIGRANYA AMB AURA.
*MIGRANYA COMPLICADA:
           ESTATUS MIGRANYÓS.
           INFART MIGRANYÓS.
           MIGRANYA CRÒNICA (antiga migranya “transformada”).
 

CRITERIS DIAGNÒSTICS MIGRANYA AMB AURA.
 
Almenys 2 episodis de migranya acompanyats de símptomes focals de les següents
característiques:

  - Símptomes completament reversibles de disfunció focal cortical, de tronc o ambdós.
  - Desenvolupament gradual en més de 4 min. i en menys d’1 hora. Si 2 o més símptomes: desenvolupament successiu.
  - Cap persistix més de 60 min. (generalment < 20´).
  - La cefalea seguix l’aura amb un interval lliure de menys de 60´ (pot començar abans o al mateix temps).
 
L’anamnesi, l’exploració física i, si es consideren necessaris, els estudis complementaris exclouen cefalea secundària.
 

MIGRANYA: DERIVACIÓ A L’HOSPITAL (PER A PROVES D’IMATGE O ALTRES). 

No excloents entre si:

        Primer episodi de migranya amb aura.
        Migranyes amb aura atípica.
        Aura migranyosa no visual de qualsevol tipus.
        Suposada aura sense cefalea.
        Suposada migranya associada a síncope.
 

MIGRANYA. EPIDEMIOLOGIA MIGRANYA AMB I SENSE AURA.

  Migranya sense aura (64%).
  Migranya amb aura (18%; 13% ambdós; 5% aura sense cefalea):

       - Amb aura típica: visual (80-85%), sensitiva i disfásica.
       - Amb aura atípica (15-20%): v.gr., hemiplègica, de tipus basilar, retiniana.
         

MIGRANYA: TRACTAMENT DELS ATACS (Veure Tractament actual de la migranya).

MESURES GENERALS:

   - Repòs en llit amb capçalera elevada.
   - Aïllament sensorial.
   - Beguda ensucrada i/o amb cafeïna (v.gr., refrescs de cola).
   - Aplicació de compreses fredes.
   - Altres: Relaxació.
                 Acupresió.
 
TRACTAMENT FARMACOLÒGIC:
 
 Quins fàrmacs poden ser en principi efectius?
 
1. AINEs: AAS, acetilsalicilat de lisina, ibuprofeno, naproxeno sòdic, ketorolac, altres: ketoprofeno, desketoprofeno.
 
2. Fàrmacs específics antimigranyosos:

        - No selectius: ergotamínics. Actualment no recomanats excepte en casos seleccionats per un neuròleg.
        - Selectius: TRIPTANS.
 

MIGRANYA: FÀRMACS SEGONS LA INTENSITAT DE L’ATAC.
 
*Lleu o Lleu/moderat:

       AINEs (primera dosi elevada): 

                Àcid acetilsalicílic (1000 mg). 
                Naproxeno sòdic (1100 mg).
                Ibuprofeno (800-1200 mg)
                Ketorolac (30-60 mg v.p.) 
                Altres: Naproxeno, Ketoprofeno, Dexketoprofeno, Diclofenac.  

           Associar antiemètics: metoclopramida (oral o parenteral), domperidona (oral o rectal).
 
*Moderat/greu o Greu: usar TRIPTANS (veure Tractament actual de la Migranya).
 

MIGRANYA: TRACTAMENT DE L’ATAC INVALIDANT.

Pautes recomanades:

– Opció 1: - Triptan via oral. 
                 - Si intolerància greu: 
                    Zolmitriptan intranasal.
                    Sumatriptan s.c.

– Opció 2: Antiemètic (sense/amb efecte sedant) + AINE via parenteral.
 
En ambdós casos pot associar-se un sedant: Neuroléptic/Benzodiazepina.
 

MIGRANYA: TRACTAMENT DE L’ESTATUS MIGRANYÓS.
 
*Antiemètic + AINE + TRIPTÁN + Sedant. Si aquesta pauta no resultara efectiva:
 
*CORTICOIDS: Metilprednisolona (120 mg via i.v.) o Dexametasona (8 mg via i.v.).
            Associar protecció gàstrica. Després curs curt via parenteral/oral.
 
*Si no resposta o recidiva: derivar.
 
     
2. CEFALEES PRIMÀRIES: Cefalea de tipus tensional.

Veure Cefalea tensional: introducció i Cefalea de tipus tensional: tractament.
 

3. CEFALEES PRIMÀRIES: CEFALEES TRIGEMIN-AUTONÒMIQUES.
 
CEFALEES TRIGEMIN-AUTONÒMIQUES. TIPUS:

           *CEFALEA EN RAÏMS.
           *HEMICRÀNIA PAROXÍSTICA:
                     - EPISÒDICA.
                     - CRÒNICA.
            *SUNCT (Short lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing).
 
CEFALEA EN RAÏMS.
 
EPIDEMIOLOGIA:

Predomini en barons (5/1), en 3a i 4a dècades, fumadors i bevedors.
 
CARACTERÍSTIQUES CLÍNIQUES:

Dolor periorbitari unilateral de gran intensitat; no pulsatiu; laceren-te: paroxismes de entre 30 i 120 min. que es repetixen, a vegades a la mateixa hora (50% nocturnes), durant diversos dies o setmanes. Símptomes associats: inquietud psicomotriu; epífora, injecció conjuntival, rinorrea i taponament nasal ipsolaterals; ptosi i miosi; edema palpebral; hiperhidrosi hemifacial ipsolateral.
 
ACTITUD:

    1. EXCLOURE ALTRES POSSIBLES CAUSES.
    2. TRACTAR L’ATAC AGUT.
    3. INSTAURAR TRACTAMENT DE TRANSICIÓ.
    4. INICIAR TRACTAMENT PREVENTIU.
    
DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL:

     1. ALTRES DUES CEFALEES DEL GRUP.
     2. MIGRANYA.
     3. ARTERITIS DE CÈL•LULES GEGANTS.
     4. SÍNDROME DE RAEDER.
     5. PATOLOGIA OCULAR.
     6. NEURÀLGIA DEL TRIGEMIN.
 
TRACTAMENT:

     1r. TRACTAR L’ATAC AGUT.
     2n. INICIAR TRACTAMENT DE TRANSICIÓ.
     3r. INICIAR TRACTAMENT PREVENTIU.
 
              1r. TRACTAMENT DE L’ATAC AGUT. Opcions:

                    - Oxigen al 100%, a 7 l/min., 15 míns.
                    - Sumatriptán, subcutani o intranasal.
                    - Zolmitriptán intranasal.
                    - Lidocaína al 4% en fossa nasal ipsolateral (Lidocaína al 2%, Bambolles de 5ml – diluir –); només 1/3 de respondedors. 
 
             2n. INICIAR TRACTAMENT DE TRANSICIÓ.

                   - Prednisona (60-80 mg/d, 7 dies, posterior descens gradual en 2 setmanes). Associar protecció gàstrica.
                  - Altres fàrmacs assajats: Naratriptán (2,5 mg/12 hores).
                                             Frovatriptán (2,5 mg/24 h).

             3r. INICIAR TRACTAMENT PREVENTIU (a llarg termini).

                  - Verapamilo (80-320 mg/8 h.).            
                  - Liti, comp. de 400mg (1/2 c./12 h com a dosi inicial; 1 c./12 h. dosi de manteniment; controlar nivells en sang: 0,4-1,5 mEq/l).
 

HEMICRÀNIA PAROXÍSTICA.
 
Epidemiologia:

Adults jóvens. Més freqüent en dones (5/1).

Característiques clíniques:

Molt semblants a les de la cefalea en raïms. Pot ser pulsatiu. Diferències: paroxismes de més breu duració (15 mins.) però més nombrosos. No respon als tractaments habituals de la migranya o la cefalea en raïms.
 
Resposta a la indometacina (25 mg/8 h. – 75 mg/12 h.): és inclús un criteri diagnòstic.

Altres fàrmacs assajats: Inhibidors de la COX-2, Verapamilo.
 

CEFALEES TRIGEMINOAUTONÓMICAS: SUNCT.
 
Short lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing.

(Atacs de curta duració de cefalea unilateral neuralgiforme amb injecció conjuntival i llagrimeig).
 
Accessos de dolor periorbitario laceren-te, de qualitat punxant, de 1´-5´ de duració, amb símptomes autonòmics semblants als d’altres cefalees trigemin-autonòmiques, encara que en general més intensos. Sense resposta a la indometacina; pot respondre a carbamazepina. Recentment introduït tractament amb lamotrigina. També s’estan assajant l’oxcarbacepina i la gabapentina.
 

 4. ALTRES CEFALEES PRIMÀRIES.
 
 CEFALEA PUNXANT IDIOPÀTICA.

         Dones jóvens (adolescents).
         Freqüent associació a migranya.
         Dolor punxant, intens, d’1” o poc més de duració, periorbitari, en front o en pols, únic o repetitiu, recurrent en minuts/hores. Si incapaciten-te: sol respondre a indometacina.
 
 CEFALEA BENIGNA DE LA TOS.

           Més freqüent en barons ancians. Excloure ocupació o malformació de fossa posterior.
 

 CEFALEES ASSOCIADES A EXERCICI FÍSIC O ACTIVITAT SEXUAL:

           Tipus explosiu i sord. Excloure sempre cefalea secundària per mitjà de exploracions complementàries.
 
 CEFALEA HÍPNICA (“cefalea despertador”).

        . Pacients d’edat avançada; més freqüent en dones.
        . Atacs de cefalea bilateral, a vegades hemicraneal, ocasionalment punxant, No associada a disfunció autonòmica, que desperten la/el pacient a la nit (o a la hora de la sesta).
        . Duració: 5-180 min. (mitja: 30´). Entre 1 i 3 atacs.
        . Exclusió de cefalees secundàries.
        . Tractament: dosi prèvia al son de liti, indometacina o cafeïna.