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  Introducción
 
 

 

La cefalea se encuentra entre los diez primeros motivos de consulta médica en el mundo desarrollado. Se considera que a lo largo de un año cerca del 90% de los varones y del 95% de las mujeres sufrirán dolor de cabeza en al menos una ocasión. De acuerdo con la segunda edición de la Clasificación de las Cefaleas de la IHS (International Headache Society) existen alrededor de 300 clases diferentes de cefaleas, las cuales se dividen en tres grandes apartados:

 CEFALEAS PRIMARIAS. Aquí se incluyen la Cefalea de Tensión, la Migraña, las Cefaleas Trigeminoautonómicas (Cefalea en Racimos y otras) y Otras Cefaleas Primarias.

 CEFALEAS SECUNDARIAS. Son aquellas debidas a una lesión estructural en el Sistema Nervioso Central (SNC) u otras estructuras anatómicas, o bien a un trastorno tóxico o metabólico.

 NEURALGIAS CRANEALES, DOLOR FACIAL PRIMARIO Y CENTRAL Y OTRAS CEFALEAS.

A pesar de esta gran cantidad de causas productoras de cefalea, la inmensa mayoría -cercana al 90% en una consulta médica general– se debe a dos procesos principales: la Migraña y la Cefalea de Tensión.

MIGRAÑA. CONCEPTO

La Migraña se considera actualmente una enfermedad crónica potencialmente incapacitante (*) caracterizada por la presentación recurrente de ataques de cefalea predominantemente hemicraneal asociada a náuseas o vómitos, fotofobia, fonofobia, intolerancia a la actividad física y, en algunos pacientes, síntomas neurológicos focales, ataques que son variables en intensidad, duración y frecuencia.

(*) La Migraña ocupa el puesto nº19 en el ranking de enfermedades causantes de "años de vida perdidos por discapacidad" de la OMS (el nº 12 en el caso de las mujeres).

MIGRAÑA. CLASIFICACIÓN.

Actualmente se distinguen los siguientes subtipos de Migraña:

 1.1. Migraña sin aura.
 1.2. Migraña con aura.
 1.3. Síndromes periódicos de la infancia precursores de migraña.
 1.4. Migraña retiniana.
 1.5. Complicaciones de la migraña.
 1.6. Migraña probable.

 1.1. Migraña sin aura: Criterios Diagnósticos:

 A. Al menos 5 ataques que cumplan criterios B-D.

 B. Ataques de cefalea de 4-72 h de duración (sin tratamiento o si éste no es efectivo).

 C. La cefalea tiene al menos 2 de estas características:

     1. Unilateral.

     2. Pulsátil.

     3. Intensidad moderada o grave.

     4. Agravada por actividad física habitual (v. gr.andar o subir escaleras) o que motiva evitar esta actividad.

 D. Acompañada de al menos uno de los siguientes síntomas:

     1. Náuseas con o sin vómitos.

     2. Fotofobia y fonofobia.

 E. No atribuible a otro trastorno (diagnóstico de exclusión, en la mayoría de ocasiones por la anamnesis y la exploración física, en algunos casos tras la realización de pruebas complementarias).

Comentarios:

- Si se cumplen los criterios anteriores a excepción de uno de A, B, C o D: Migraña Probable.
- Si el paciente se duerme y despierta sin cefalea, la duración comprende hasta el momento de despertarse.
- En niños pequeños, la presencia de fotofobia y fonofobia puede deducirse de su comportamiento.
- Se ha propuesto un criterio D alternativo, aún no suficientemente validado, consistente en al menos dos de: 1. Náusea. 2. Vómitos. 3. Fotofobia. 4. Fonofobia. 5. Osmofobia.

 1.2. Migraña con aura: Criterios Diagnósticos.

 A. Al menos 2 ataques que cumplan el criterio B.

 B. Presencia de Aura. El Aura migrañosa está constituída por síntomas de déficit neurológico que cumplen los criterios B y C de alguno de las 6 subformas reconocidas (1.2.1. a 1.2.6.).

 C. No atribuibles a otro trastorno (diagnóstico de exclusión).

Subformas:

  1.2.1. Aura típica con cefalea migrañosa.
  1.2.2. Aura típica con cefalea no migrañosa.
  1.2.3. Aura típica sin cefalea.
  1.2.4. Migraña hemipléjica familiar.
  1.2.5. Migraña hemipléjica esporádica.
  1.2.6. Migraña de tipo basilar.

Algunos pacientes con migraña, tanto sin aura como con aura, sufren, entre pocas horas y un día o dos antes del ataque, síntomas premonitorios (evitar los términos prodrómicos o anunciantes) consistentes en hiper/hipoactividad, cansancio, depresión, dificultades de concentración, rigidez cervical, hipersensibilidad a luz o ruidos, náuseas, visión borrosa, bostezos frecuentes, palidez cutánea o apetencia por determinados alimentos.

AURA TÍPICA: definición (B+C)

 B. Aura consistente en al menos uno de (pueden combinarse en un mismo ataque):

     1. Síntomas visuales completamente reversibles, que pueden ser tanto positivos (luces parpadeantes, manchas, líneas y otros) como negativos (v.gr., hemianopsia, pérdida de visión).

     2. Síntomas sensitivos reversibles, tanto positivos como negativos.

     3. Trastorno del lenguaje completamente reversible.

                                        +

 C. Al menos dos de:

     1. Síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilaterales.

     2. El síntoma del aura se desarrolla de forma gradual en 5 minutos o más; si son varios, se suceden unos a otros a lo largo de 5 min. o más (la secuencia habitual es inicialmente síntomas visuales, después sensitivos y finalmente trastorno del lenguaje).

     3. Los síntomas duran menos de 1 hora (para cada síntoma considerado aisladamente).

   1.2.4. y 1.2.5. Migraña hemipléjica:

El aura incluye debilidad motora unilateral. Con frecuencia se asocia a otros síntomas deficitarios (antes descritos).

    1.2.4. Familiar (MHF): al menos un familiar de 1º ó 2º grado con este trastorno. En un 50% de los casos existe una canalopatía por alteración genética en el cromosoma 19; más rara vez en el 1 ó el 2.

    1.2.5. Esporádica: sin antecedentes en los familiares de 1º ó 2º grado.

  1.2.6. Migraña de tipo Basilar: síntomas claramente indicativos de disfunción del tronco encefálico y/o de ambos hemisferios a la vez, sin incluir debilidad motora :

     1. Disartria. 2. Vértigo. 3. Tinnitus. 4. Hipoacusia. 5. Diplopía. 6. Síntomas visuales simultáneamente en campos temporales y nasales de ambos ojos. 7. Ataxia. 8. Disminución del nivel de conciencia. 9. Parestesias bilaterales.

La Migraña de tipo Basilar es más frecuente en adultos jóvenes. Muchos de los pacientes tienen además ataques de migraña con aura típica. El 60% de pacientes con MHF tienen además Migraña de tipo Basilar asociada.

Muchos de los síntomas de la Migraña de tipo Basilar aparecen también durante las crisis de ansiedad o de hiperventilación, con las que puede confundirse.

 1.3. Síndromes periódicos de la infancia precursores de migraña: se incluyen: 


   1.3.1. Vómitos cíclicos.   

   1.3.2. Migraña abdominal 

   1.3.3. Vértigo paroxístico benigno de la infancia. (Véase Cefaleas en la Infancia).

 1.4. Migraña retiniana:
Al menos 2 ataques de trastorno visual monocular transitorio (fosfenos, escotoma o ceguera) asociado a cefalea migrañosa. Se han descrito casos sin cefalea (en general, el/la paciente tiene otros con cefalea característica). Siempre deben descartarse otras causas de amaurosis monocular transitoria. (No hay que confundir esta migraña con la situación frecuente de que los pacientes con aura visual típica, caracterizada por síntomas visuales homónimos en un hemicampo, refieran que los síntomas ocurren en el ojo que coincide con el hemicampo realmente afectado).

 1.5. Complicaciones de la Migraña.

   1.5.1. Migraña Crónica: presencia de cefalea al menos 15 días/mes –de los cuales en al menos 8 la cefalea cumple criterios de Migraña sin Aura– durante más de 3 meses, sin relación con abuso de medicación. Si este último existe:

- Si mejoría después de 2 meses de la retirada: Cefalea secundaria tipo 8.2. Cefalea atribuible a sobreuso de Medicación.

- Si no mejoría: Cefalea Primaria tipo Migraña Crónica.

Factores que con más frecuencia transforman una migraña en crónica: Estrés psicosocial, consumo frecuente de bebidas alcohólicas, otros factores ambientales, ¿obesidad?.

A menudo es difícil de distinguir de una Cefalea de Tensión crónica.

  1.5.2. Estatus Migrañoso:

Ataque de Migraña sin aura incapacitante de más de 72 horas de duración (sin contar horas de sueño ni períodos breves de ausencia de dolor por medicación). Si el ataque dura más de 72 horas pero no es incapacitante: 1.6.1. Migraña sin Aura Probable.

  1.5.3. Aura persistente sin infarto: aura que dura más de 1 semana, sin que se encuentre un infarto en pruebas de neuroimagen (ocasionalmente pueden durar meses e incluso años; a veces mejoran con acetazolamida o valproato).

  1.5.4. Infarto Migrañoso: síntomas de aura en un paciente diagnosticado de Migraña con Aura, idénticos a los presentados con anterioridad, pero que duran > 1 hora y se asocian a infarto en territorio apropiado en prueba de neuroimagen.

Existen pruebas de que la Migraña es factor de riesgo vascular por sí solo en mujeres de menos de 45 años.

  1.5.5. Crisis epiléptica desencadenada por migraña (o migralepsia). En paciente con antecedente de Migraña con Aura se produce una crisis epiléptica en la hora siguiente al aura, sin otra causa que la explique. Cefaleas similares a las migrañosas son también frecuentes en los períodos poscríticos.

 

Dr. F.J. Molina Martínez.

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