MIGRANYA. TRACTAMENT ACTUAL DELS ATACS.
Dr. F. J. Molina Martínez.
 
El tractament en general de la Migranya ha d’incloure els passos següents:
 
   1. Diagnòstic correcte (inclòs coneixement de la comorbilitat).
   2. Adequada informació al pacient.
   3. Teràpia dirigida:
            3.1. Tractament dels atacs: - Mesures generals.
                            - Tractament farmacològic.
                            - Mesures complementàries.
                  
            3.2. Tractament preventiu:  - Mesures generals.
                            - Tractament farmacològic.
                            - Tractaments complementaris.
 

MIGRANYA: TRACTAMENT DELS ATACS.
 
3.1. MESURES GENERALS: 

- Repòs; en crisis invalidants, repòs en llit amb capçalera elevada.

- Aïllament sensorial: habitació en penombra, amb reduïda sonoritat ambiental.

- Beguda ensucrada. ------------------------  Refrescs de

- Cafeïna. ------------------------------------   Cola     (Si la tolerància digestiva, i l´osmofobia – en cas de recórrer al café – ho permeten).

- Aplicació en el cap de compreses fredes.

3.2.   TRACTAMENT FARMACOLÒGIC:
 
        . Quins fàrmacs poden ser efectius?

          Si tenim en compte únicament paràmetres d’efectivitat, que varien en funció de la intensitat de l’atac – la qual depén no tan sols de l´intensitat del dolor sinó també dels símptomes associats – poden ser efectius, tan sols siga parcialment i en atacs aïllats, alguns analgèsics com el paracetamol (només o combinat amb codeïna) o el metamizol, l’AAS i altres AINEs, i els fàrmacs antimigranyosos específics (és a dir, pràcticament útils de forma exclusiva en aquesta indicació), ja siguen no selectius, els ergotamínics, o selectius, els triptans. No obstant, si es consideren conjuntament factors com la rapidessa d’acció, el grau de milloria (d’una intensitat greu o moderada a una intensitat lleu o a absència de dolor), l’efecte sobre els símptomes associats, la consistència en la resposta (l’eficàcia del fàrmac en diferents atacs) i la taxa d’efectes adversos, tant a curt com a llarg termini, incloent la capacitat d’induir una cefalea crònica diària (d’acord amb les dades obtingudes d’assajos controlats), avui en dia únicament es poden considerar com a fàrmacs útils en el tractament de les crisis de Migranya dos grups farmacològics: els AINEs (encara que no tots ells) i els TRIPTANS.
         
          . Quines modalitats de tractament existixen?
      
             1r. TRACTAMENT ESCALONAT.
             2n. TRACTAMENT ESTRATIFICAT:
                - Segons la intensitat de cada atac.
                - Segons el grau de discapacitat o l’impacte en les condicions de vida provocats per la malaltia (considerada globalment).
             3r. TRACTAMENT SEGONS LA PREFERÈNCIA DEL PACIENT.
 

1r. TRACTAMENT ESCALONAT.

         És la pauta segons la qual es van provant diferents fàrmacs en un mateix atac, començant per un analgèsic simple, prenent a continuació un AINE si el primer fàrmac ha sigut ineficaç i optant finalment per un antimigranyós específic. Aquesta modalitat, que podem denominar clàssica, no es considera en l’actualitat idònia per al tractament de les crisis de Migranya, donada la seua baixa eficiència.
 
2n. TRACTAMENT ESTRATIFICAT.
       
a) Segons la intensitat de l’atac (*). 
        
     1- Per a atacs d’intensitat lleu o lleu-moderada.-  AINEs.
         No tots els AINEs són eficaços en aquesta indicació. Els més útils són els següents (entre parèntesis apareix la dosi inicial recomanada, que sol correspondre’s amb el doble de la presentació habitual):

                Àcid acetilsalicílic (1000 mg).
                Acetilsalicilat de lisina.
                Naproxè sòdic (1100 mg).
                Ibuprofè (800-1200 mg).
                Ketorolac (30-60 mg v.p.).
                Altres: Naproxè, Ketoprofè, Dexketoprofè, Diclofenac.  
   
   Els AINEs no són eficaços contra les nàusees o els vòmits, per la qual cosa sol ser necessari associar un antiemètic: metoclopramida (oral o parenteral) o domperidona (oral o rectal), aquesta última més recomanable en nins i adolescents. La seua administració és beneficiosa inclús si el pacient no té nàusees, ja que afavorixen el buidament gàstric i l’absorció més ràpida de l’antiinflamatori.
 
     2- Per a atacs d’intensitat moderada-greu o greu.- TRIPTANS.
 
(*) Escala d’intensitat entre 0 i 3 punts:
      0: Absència de dolor.
      1: Intensitat lleu. La/el pacient continua realitzant la seua activitat habitual, encara que minvada.
      2: Intensitat moderada. No és capaç de desenvolupar la seua activitat laboral habitual.
      3: Intensitat greu. Incapaç de qualsevol activitat, requerix repòs en llit.  
 
b) Segons l’impacte global de la malaltia.
    
    Per a determinar el grau de discapacitat provocat per la malaltia s’usen diferents qüestionaris, dels que els més empleats són el  MIDAS i el HIT-6 (veure).
 
 
3r. MODALITAT DE TRACTAMENT SEGONS LA PREFERÈNCIA DEL PACIENT.
      L’opció en aquest cas és que el pacient prove l’un o l’altre tipus de fàrmac (o ambdós, AINEs o TRIPTANS) i trie aquell que millor li parega en funció de les seues preferències i circumstàncies personals. 
 
 
. Què fer en un pacient amb crisi d’intensitat lleu en què els AINEs estan contraindicats de manera absoluta?

  En aquests casos, una bona opció és l’ús de naratriptán.
 
. Què fer si un triptán resulta ineficaç?

    Per a considerar ineficaç un triptán ha d’haver-se utilitzat almenys en tres atacs distints, sense que hi haja hagut resposta valorable (descens d’un grau 3 o 2 d’intensitat a 1 o 0). En la pràctica, quan açò succeix, se sol recórrer a un altre triptán. No obstant, si seguim fidelment les recomanacions respecte d’això de la IHS i altres societats científiques, els passos a seguir serien els següents (deixem als lectors llibertat d’opinió sobre la utilitat pràctica d’aquestes recomanacions).    
                
         1r.- Triptán (tractar almenys 3 atacs).
         2n.- Administració precoç (asap – As soon as possible –).
         3r.- Prendre dosis doble.
         4rt.- Canviar a un altre triptán. (Repetir els passos 1r, 2n i 3r).
         5é.- Combinar el triptán (se suposa que el segón) amb un AINE.
         6é.- Provar via nasal: Zolmitriptán intranasal.
         7é.- Provar via parenteral: Sumatriptán via s.c.
         8é.- Ergotamínics: DHE via i.v. (no disponible en el nostre medi).
         9é.- Meperidina via s.c.
 
. Què fer si ens trobem davant d’una crisi invalidant?

  Depén de la disponibilitat de medis. Algunes propostes són:
                   
         1. Rizatriptán p.o.
         2. Zolmitriptán via intranasal.
         3. Sumatriptán via s.c.
         4. [Metoclopramida + AINE], via parenteral.
         5. [Antiemètic amb efecte sedant (neurolèptic) + AINE], via parenteral.
         6. [Metoclopramida + AINE + Sedant (benzodiazepina)], via parenteral.
         7. [Triptán + AINE + Antiemètic + Sedant]. (“Un poc de tot”, o “un tractament fort però compensat”).

         (Com veuen, l’oxigen no apareix per cap costat).
 
. Pot ser útil la dipirona o metamizol en el tractament de la Migranya?

   La dipirona o metamizol (Nolotil, Lasain …) és un analgèsic simple amb propietats antipirètiques que no sol mencionar-se en les guies clíniques de tractament de la cefalea. És molt probable que això se dega al fet que és un fàrmac que no està disponible en els països anglosaxons, a l’haver-se relacionat el seu ús amb la possibilitat de mielodepresió, encara que aquest risc pareix menor del que es creia, especialment quan s´utilitza esporàdicament. A Espanya “… continua essent un fàrmac molt utilitzat en el tractament de la migranya lleu-moderada i, per via parenteral, en la migranya greu … No hi ha dades per a desaconsellar aquesta pràctica” (“101 qüestions singulars sobre MIGRANYA i altres CEFALEES”, David Ezpeleta, Metge Neuròleg).

   En definitiva, pot ser útil en alguns pacients. Encara que no hi ha assajos controlats, la experiència clínica suggerix que la seua eficàcia seria un poc menor a la dels AINEs.        
 
. Què fer davant d’un estatus migranyós? (Veure Subsecció Estatus Migranyós).
 
. Què ens depara el futur?

    Assajos recents o en curs en el tractament dels atacs: han sigut o estan sent assajats diferents fàrmacs, entre ells els següents:

    Inhibidors COX-2 (rofecoxib), Droperidol, altres Neurolèptics, Valproat sòdic i.v., Agonistes selectius receptors serotonínics 5-HT1F, Inhibidors extravasació proteïnes, BIBN 4096 [antagonista de receptors de la CGRP (proteïna relacionada amb el gen de la calcitonina) – assaig publicat en el primer semestre de 2004 en el New England Journal of Medique –], Agonistes receptors d’adenosina, Inhibidors síntesi NO.   
 
. Quin paper exercixen actualment els ergotamínics en el tractament de la Migranya?

  (Si no es llig aquest punt “quasi que millor”).

  Aquests fàrmacs estan en vies de desaparició definitiva del mercat espanyol, per la seua elevada incidència d’efectes adversos cardiovasculars i la seua capacitat per a generar cefalea crònica diària. Mentrestant aquest fet es produïx, diguem d’ells que:
    
     - Es consideren “fàrmacs específics antimigranyosos no selectius”.
     - Tenen afinitat per altres receptors per a serotonina diferents dels 5-HT1B.
     - Tenen a més afinitat per receptors adrenèrgics i dopaminèrgics.
     - Segons estudis controlats serien útils en la Migranya:

                  . DHE (via intranasal i parenteral). (*)
                  . Ergotamina (via rectal i via oral).

        (*) En altres països, la DHE via i.v. conserva la seua indicació, i utilitat, en el tractament de  l’estatus migranyós. Nos consta que a Espanya s’utilitza ocasionalment en alguns centres com a fórmula magistral o com Medicació Estrangera.
 
     - Ergotamínics disponibles en el nostre medi (segons 9a edició de “MEDIMECUM, guia de Teràpia farmacològica”, corresponent a l´any 2004):

       . Dihidroergotamina (DHE):
           Dihydergot, comps. 1 mg. DHE.
           Tonopan, dragees 0,5 mg mesilat de DHE + 40 mg cafeïna + 175 mg propifenazona.
       . Ergotamina:
           Cafergot, dragees amb 1 mg tartrat ergotamina + 100 mg cafeïna.
           Hemicraneal, comps. 1 mg tartrat d’ergotamina + 100 mg de cafeïna + 300 mg paracetamol; supos. 2 mg tartrat d’ergotamina + 100 mg cafeïna + 400 mg paracetamol.
 
  .Segons panell d’experts.- Paper ergotamínicos en el tractament actual de la migranya (revisió consens europeu: Brain 2000): Podrien utilitzar ergotamínics en el tractament de la migranya els pacients que compliren les condicions següents:
             - Pacients que no tenen contraindicacions per al seu ús, ja tractats en altres ocasions amb ergotamina amb bona resposta a dosi única no superior a 2 mg, sense passar de 1 dosi/setmana o 6/mes.
             - Pacients amb crisi molt prolongades o amb recurrència freqüent de la cefalea en les Primeres 24 h.
             - Preferible la via intranasal o rectal a l’oral.
             - És molt probable que la majoria dels pacients se senta més satisfeta amb triptans i acabe optant per ells.
 
3.3. MESURES COMPLEMENTÀRIES.

   Poden ajudar:
  
  - Aplicació de tècnica de relaxació muscular durant l’atac.
  - Mètode de “activació dels sistemes endorfínics”, per mitjà de maniobres com l’acupressió (v.gr., pessigant el primer interossi – entre el 1r i 2n dit de la mà –).
 
. I si tot fallara?

             “Ave Maria, gratia plena …”