DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL ENTRE L'AURA MIGRAÑYOSA I ELS SÍMPTOMES D'UN AIT.
Dr. F. J. Molina Martínez.

  Es definix l'aura com el conjunt de símptomes de disfunció neurològica que forma part en alguns casos dels atacs de Migranya. La seua presència definix un dels dos tipus fonamentals de Migranya, la Migranya amb Aura, antigament coneguda com a Migranya Clàssica. Aquests símptomes es presenten generalment (90%) abans de l'aparició del dolor, encara que també poden fer-ho simultàniament o després que el dolor s'haja iniciat. Duren un mínim de 5 minuts i un màxim d'1 hora (si es tracta d'un símptoma aïllat, ja que poden durar més si es combinen diversos símptomes diferents). Els símptomes focals transitoris de menys de 5 minuts de duració, o de més de 60, rares vegades són deguts a un aura migranyosa i han d'excloure's sempre altres causes, fonamentalment un AIT o una crisi epilèptica.

  Al voltant d'un 15% dels migranyosos patixen Migranya amb Aura. En molts casos, aquests pacients tenen atacs d'ambdós tipus, amb i sense aura; de forma ocasional – sobretot en pacients de major edat –, l'aura pot aparéixer de forma aïllada, sense cefalea posterior. Si això ocorre, el diagnòstic diferencial amb els símptomes d'una isquèmia cerebral transitòria ha de ser més exhaustiu, especialment quan les aures comencen per damunt dels 40 anys, quan predominen els símptomes negatius (p.ex., hemianopsia) o quan l'aura és d'inici agut, de molt breu duració (< 5 min.) o prolongada.

  Quan seguix l'aura, que és el més habitual, la cefalea ha d'aparéixer al llarg de l'hora següent. Si el dèficit està clarament lateralitzat, la cefalea pot ser ipsolateral als símptomes focals, però el més freqüent (90%) és que siga contralateral o bilateral. No és rar que la cefalea en la Migranya amb Aura siga menys intensa i duradora que en la Migranya sense Aura.

  Segons criteris descriptius, es reconeixen diversos tipus d'aures. D'acord, una vegada més, amb l'actual Classificació de Cefalees de la IHS, hi ha quatre principals: 1. Aura Típica; 2. Aura Motriu; 3. Aura de tipus Basilar; i 4. Aura Retiniana.

  Quan 2 o més símptomes d'aura es combinen, no es presenten al mateix temps sinó que generalment un seguix a un altre de forma successiva. Els símptomes d'un AIT apareixen amb menys freqüència d'aquesta manera seqüencial. El més habitual és que l'aura s'inicie per símptomes visuals, seguits de símptomes sensitius i/o trastorn del llenguatge; a vegades apareix més tard debilitat (Migranya Hemiplègica) o símptomes d'afectació del tronc (Migranya Basilar). L'orde invers d'aparició o altres combinacions també han sigut descrits. En principi, són possibles qualsevol d'aquests símptomes de forma exclusiva, encara que en la pràctica clínica el més comú és que els símptomes visuals siguen els  únics que es presenten aïlladament.

  Amb certa freqüència, els pacients tenen dificultat per a descriure els seus símptomes, i en aquest cas és recomanable instruir-los per a omplir un diari on arreplegar les dades més importants de les crisis. Després d'una observació prospectiva d'aquest tipus, sovint el quadre clínic queda prou aclarit.

   Aures semblants a les migranyosas s'han descrit en associació a altres tipus de cefalea, com la cefalea en raïms.

1. AURA TÍPICA.

  Davall aquesta denominació d'Aura Típica s'inclouen la major part de les Aures Visuals, les Aures Sensitives i les Aures consistents en trastorn del Llenguatge.

  1.1. Aura visual.

  Consistix en la presentació de símptomes visuals. És el tipus d'aura més freqüent (90%). Pot aparéixer de forma aïllada (64 %) o associada a altres símptomes de disfunció neurològica (36%): sensitius, trastorn del llenguatge, debilitat motora i/o símptomes propis d'afectació del tronc. 
  No tots els símptomes de l'esfera visual es consideren aures típiques. S'exclouen aquells que afecten un sol ull (Migranya Retiniana) i els que afecten la visió global dels dos ulls (inclosa la visió en túnel) que s'inclouen entre els de l'Aura de tipus Basilar.

  - Aura visual típica.       

  Es consideren aures visuals típiques les que consistixen en símptomes visuals reversibles que poden ser tant “positius” (p.ex., llums parpellegents, taques, línies) com “negatius” (pèrdua de visió) o  combinats. Aquests símptomes han de complir almenys dos dels tres criteris següents: 1. Distribució homònima, és a dir, en algun dels dos hemicamps, ja siga el dret o l'esquerre [amb certa freqüència, aquests símptomes homònims són descrits pels pacients com afectant un dels ulls, el del costat que coincidix amb l'hemicamp afectat, per la qual cosa se'ls ha de proposar que en atacs successius intenten comprovar si els símptomes afecten ambdós; a vegades pot ser d'ajuda que el pacient faça un dibuix de l'aura]; 2. L'aura es desenvolupa gradualment al llarg de 5 minuts o més, o bé els diferents símptomes de l'aura apareixen en successió al llarg de 5 minuts o més;
3. Cada símptoma dura un mínim de 5 minuts i un màxim d'una hora.

  En molts casos, les descripcions que els pacients fan de les aures visuals són prou imprecises. Tenint únicament en compte aquestes descripcions, no resulta fàcil moltes vegades diferenciar si el pacient ha tingut un aura típica o un aura de tipus basilar o retiniana. En la pràctica, se sospitarà un aura visual típica en la major part dels casos, excepte quan els símptomes afecten un sol ull o quan s'associen a altres símptomes propis d'una migranya basilar.  

  Les descripcions més detallades de les aures típiques visuals més habituals es deuen en molts casos a les observacions realitzades al llarg d'anys per metges que patien aquest tipus de Migranya. D'acord amb aqueixes descripcions, els símptomes de l'aura visual són ben sovint prou estereotipats, consistint inicialment en la percepció d'una petita taca – brillant, boirosa, negra, parpellegen-te o d'un altre tipus – pròxima al centre de la visió, que pot donar lloc a una sensació de visió borrosa o poc nítida en el centre del camp visual; de forma gradual, aquest escotoma es convertix en una semiluna que es va movent i expandint cap a un dels costats; els bords d'aquesta figura són a vegades zigzagueants (el que dóna lloc a una imatge que rep la denominació de teicopsia o “espectre de fortificació”) i a vegades brillen o parpellegen. Finalment, la imatge acaba desapareixent en l'extrem del camp visual. A vegades, aquesta percepció és més intensa, o inclús exclusiva, en el quadrant superior o inferior. També pot ocórrer que aquests símptomes visuals es desenvolupen en sentit invers, és a dir, que comencen en l'extrem del camp visual i es vagen reduint i desplaçant cap al centre.

  S'han descrit percepció de colors sobre aquestes línies, més d'un “espectre de fortificació” de forma simultània i escotomas repetitius en un breu període de temps, així com la repetició de l'aura en diverses ocasions en el transcurs de l'atac.  

  Alguns pacients presenten escotomas sense símptomes positius. Aquests escotomas sovint es perceben o referixen com d'aparició brusca, encara que si s'indaga en l'interrogatori sol descobrir-se que han anat augmentant a poc a poc de grandària. L'hemianopsia completa és possible però infreqüent. 

  - Aures visuals “menys típiques”.

Encara que molt més rares, poden donar-se altres tipus de manifestacions, com ara metamorfopsias [macropsia, micropsia, visió en mosaic i altres distorsions d'objectes o d'alguna part del cos], palinopsia o perseveració visual [persistència d'una imatge prèvia en un dels camps visuals], poliopsia o repetició d'una imatge, acromatòpsia (desaparició dels colors) i distints tipus d'al•lucinacions. Encara que també són símptomes visuals, la seua escassa freqüència fa que alguns autors les denominen aures “menys típiques”. 

 
  1.2. Aura sensitiva.

  - Aura sensitiva típica.

  Els símptomes sensitius són els segons en freqüència (30-40%). Quan es disposa d'un relat fiable per part del pacient, consistixen generalment en parestèsies que apareixen en una mà (96%) i després (67%) al voltant d'un costat de la boca, afectant-se a vegades l'hemilengua ipsolateral (distribució queiro-oral); després (<25%) pot afectar-se el peu (distribució queiro-oro-podal). Les parestèsies se seguixen a vegades de hipoestesia; de tant en quant aquesta apareix aïlladament. L'aparició d'aquests símptomes sensitius és gradual, iniciant-se sovint en el polze i estenent-se progressivament a la resta de la mà i després a l'àrea peribucal. L'extensió de les parestèsies a la llengua és per a alguns autors molt característica d'un aura migranyosa i rares vegades es produïx en els AITs. Són possibles altres distribucions del trastorn, inclosa l'afectació de tot un hemicos, o manifestacions com a atàxia sensitiva.

  En la pràctica ,els símptomes sensitius es presenten invariablement associats a altres manifestacions, fonamentalment símptomes visuals.

  1.3. Trastorn del llenguatge: sol consistir en disfàsia, més sovint expressiva; amb certa freqüència, l'alteració  és difícil de classificar.

  És menys freqüent que els símptomes visuals i sensitius però més que el dèficit motor (10-15%). 

  En un número prou considerable de casos el trastorn no pot precisar-se amb seguretat (en part per tindre que basar-se en una descripció retrospectiva del pacient, o d'algun testimoni, poc detallada).

  La major part dels casos té a més altres símptomes acompanyants (sensitius, motors, visuals).

   A continuació d'un o més dels símptomes d'un aura típica pot aparéixer debilitat, i en aquest cas ens trobarem davant d'una Migranya Hemiplègica. També és possible l'aparició de símptomes d'afectació troncoencefálica, que definixen a la Migranya de tipus Basilar.  

2. Aura motriu (10%).

  Consistix en debilitat muscular reversible, en general de distribució hemicorporal, que s'associa a algun o alguns dels símptomes descrits prèviament. La presència de debilitat muscular definix a la Migranya Hemiplègica, familiar o esporàdica (ambdós és presenten amb la mateixa prevalència). En el 60% dels casos, la debilitat motora s'acompanya de símptomes propis de migranya basilar.

  S'ha de tindre en compte que a vegades és difícil diferenciar una debilitat d'una pèrdua de sensibilitat (màximament si és produïx una atàxia de tipus sensitiu focal, per pèrdua de la sensibilitat posicional).  

3. Aura de tipus Basilar.

  Aquest tipus d'aura definix a la Migranya Basilar, en la que l'aura s'atribuïx a una disfunció transitòria d'estructures del tronc encefàlic o d'ambdós hemisferis simultàniament.

  L'aura de tipus basilar compren almenys dos dels símptomes següents: 1. Disartria; 2. Vertigen;
3. Tinnitus; 4. Hipoacusia; 5. Diplopia; 6. Símptomes visuals d'aparició simultània en ambdós camps temporals i nasals dels dos ulls; 7. Atàxia; 8. Disminució del nivell de consciència (que pot arribar al coma); i 9. Parestèsies bilaterals simultànies.

  Entre els símptomes de l'aura de tipus basilar és troben alguns símptomes visuals, com la pèrdua de visió bilateral o la visió en túnel.

  La cefalea en aquests pacients pot tindre una localització occipital.

  Quasi tots els pacients que tenen aquest tipus de Migranya presenten algun o alguns dels símptomes d'un aura típica (vide ‘supra') als que, generalment amb posterioritat, s'afigen almenys dos dels símptomes de l'anterior relació, entre els que els mes freqüents son la diplopia, l'atàxia, el vertigen i la disminució del nivell de consciència.

4. Aura Retiniana.

  Consistix en símptomes positius (llums parpellegents, etc.), negatius (escotomas, amaurosi) o combinats, limitats a un dels ulls. Deuen sempre excloure's altres causes de ceguera monocular transitòria (“amaurosi fugax”) deguda a isquèmia retiniana, ben sovint associada a estenosi carotídea ipsolateral.

  S'ha de tindre en compte que molts pacients que referixen un aura en forma d'amaurosi monocular
transitòria, en realitat han experimentat una hemianopsia.

Addendum:

• En rares ocasions, els símptomes d'un aura poden persistir durant mes d'una setmana sense que es demostre un infart en prova d'imatge (preferiblement RM). Sovint els símptomes son bilaterals i poden arribar a durar mesos o inclús anys. En alguns casos s'aconseguix milloria d´aquests símptomes persistents amb acetazolamida o valproat. Aquestes aures persistents sense infart son una dels complicacions reconegudes de la Migranya en la nova edició de la classificació de les cefalees de la IHS.

• Altres tipus d'aures.

       Encara que la seua relació amb la Migranya actualment és qüestiona (de fet, no apareixen arreplegues en els criteris diagnòstics ad hoc), en molts textos s'arreplega l'existència d'aures, en general molt infreqüents, consistents en símptomes de disfunció cerebral cortical d'un altre tipus, entre els que se relacionen heminegligencia, desorientació geogràfica, alèxia, acalcúlia, al•lucinacions gustatives u olfactives, despersonalització (sensació de ser una altra persona), amnèsia transitòria, déjà vu, jamais vu i altres símptomes neuropsicològics.

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES.

  Generalment, està indicada la realització de una prova d'imatge (TC, RM) i, en alguns casos, altres exploracions complementàries, si és dóna alguna de les circumstàncies següents:

   . Primer episodi de Migranya amb Aura.
   . Migranya amb Aura no típica.
   . Aura migranyosa de qualsevol tipus sense símptomes visuals.
   . Suposada Aura sense Cefalea.
   . Suposada Migranya associada a Síncop (excloure HSA).

  Quan la cefalea s'associa amb afàsia i hemiparesia transitòries, és requerix realitzar una Punció Lumbar per a descartar la possibilitat d'un Síndrome HaNDL (cefalea i dèficit neurològics transitoris amb limfocitosi en el LCR), antigament conegut amb el nom de Pseudomigranya amb pleocitosi. Aquesta síndrome és mes prevalent en barons.