1. MIGRAÑA.

2. CEFALEA DE TENSIÓN.

3. CEFALEAS TRIGÉMINO-AUTONÓMICAS.

4. OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS.

   4.1. CEFALEA PUNZANTE PRIMARIA.

   4.2. CEFALEA PRIMARIA DE LA TOS.

   4.3. CEFALEA PRIMARIA RELACIONADA CON EL EJERCICIO FÍSICO.

   4.4. CEFALEA PRIMARIA RELACIONADA CON LA ACTIVIDAD SEXUAL.

   4.5. CEFALEA HÍPNICA.

   4.6. CEFALEA PRIMARIA TIPO TRUENO (o de tipo explosivo). 

   4.7. HEMICRÁNEA CONTINUA.

   4.8. CEFALEA DIARIA PERSISTENTE DE NOVO (o diaria desde el inicio).  

1. CEFALEAS PRIMARIAS: MIGRAÑA.

. MIGRAÑA SIN AURA: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.

A.- Haber presentado al menos 5 episodios de cefalea que cumplan los criterios siguientes:
B.- Duración entre 4 y 72 horas (entre 2 y 48 h en niños).
C.- Al menos dos de las siguientes características: 

      - Unilateral (más a menudo bilateral en niños).
      - Pulsátil.
      - Intensidad moderada o grave.
      - Empeoramiento con actividad física habitual (v.gr., agacharse o subir escaleras).

D.- Al menos uno de los siguientes síntomas asociados:

      - Náuseas, vómitos o ambos.
      - Fotofobia y Fonofobia.

Al menos 2 episodios de migraña acompañados de síntomas focales de las siguientes características:

- Síntomas completamente reversibles de disfunción focal cortical, de tronco o ambas.
- Desarrollo gradual en más de 4 min. y en menos de 1 hora. Si 2 ó más síntomas: desarrollo sucesivo.
- Ninguno persiste, aisladamente, más de 60 min. (gralte. 15-20).
- La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 min. (más rara vez el dolor de cabeza se presenta antes o a la vez).

La anamnesis, la exploración física y, si se consideran necesarios, los estudios complementarios excluyen cefalea secundaria.

. MIGRAÑA: DERIVACIÓN AL HOSPITAL PARA PRUEBAS DE IMAGEN U OTRAS). No excluyentes entre  sí.

Presencia de Aura (o supuesta aura) con las siguientes características:

- Aura típica consistente en un déficit aislado del lenguaje o en síntomas sensitivos aislados de distribución poco común (la habitual consiste en síntomas en mano y región peribucal del mismo lado).

- Aura no-típica: hemipléjica, basilar (incluida alteración de conciencia).

- Aura de cualquier tipo de instauración rápida (< 5 min.), prolongada o persistente. 

- Aura sin cefalea (primer episodio).

- Aura con síntomas visuales monoculares. 

- Aura cuyas características no pueden precisarse adecuadamente.

. MIGRAÑA. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS.

   Migraña sin aura (70%).
 

   Migraña con aura (25-30%; < 5% aura sin cefalea):

   - Con aura típica: visual (80-85%), sensitiva y disfásica.
   - Con aura que no es típica (10-15%): v.gr., hemipléjica, de tipo basilar, retiniana.

Los pacientes con auras suelen tener también crisis sin aura, aunque no siempre.

. MIGRAÑA: TRATAMIENTO DE LOS ATAQUES (véase tratamiento actual de la migraña).

- MEDIDAS GENERALES:

  Reposo en cama con cabecera elevada.
  Aislamiento sensorial.
  Bebida azucarada y/o Cafeína (v.gr., refrescos de cola).
  Aplicación de compresas frías.
  Otras: Relajación.

- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

1. AINEs: AAS, ibuprofeno, naproxeno sódico, dexketoprofeno trometamol, diclofenaco.

2. Fármacos específicos antimigrañosos:

- No selectivos: Ergotamínicos. Actualmente no recomendados salvo en casos seleccionados por un neurólogo.

- Selectivos: TRIPTANES.

FÁRMACOS SEGÚN INTENSIDAD DEL ATAQUE:

Leve o Leve/moderado: AINEs (primera dosis elevada): Ácido acetilsalicílico (1000 mg), acetilsalicilato de lisina via parenteral (i.m., i.v.). Naproxeno sódico (1100 mg). Ibuprofeno (800-1200 mg). Dexketoprofeno trometamol (50 mg p.o.; 50 mg i.m.). Diclofenaco (100 mg p.o.; 75 mg i.m.). 

Asociar antieméticos: metoclopramida (oral o parenteral), domperidona (oral o rectal).

Moderado o Grave: usar TRIPTANES (véase Tratamiento actual de la Migraña).

. MIGRAÑA: TRATAMIENTO ATAQUES INVALIDANTES.

Pautas recomendadas:

- 1ª Opción: Triptán; si vómitos: bucodispersable, liotab, nasal o s.c.

- 2ª Opción: [AINE* + Metoclopramida] vía i.m. o i.v. (según necesidad).

                       [AINE* + Clorpromazina] vía i.m. o i.v. (idem).

                       [AINE* + Metoclopramida + diazepam] vía i.m. o i.v. (idem).  

                       Alternativa potencialmente útil: Metamizol o dipirona.

. MIGRAÑA: TRATAMIENTO DEL ESTATUS MIGRAÑOSO.

- 1er ESCALÓN: [Antieméticos + AINE + Sedación]1 i.v./6-8 h. + Omeprazol o Ranitidina i.v./24h.

  Opciones: [Metoclopramida + AINE]

                     [AINE + Clorpromazina (12,5-25 mg a 1 mg/min.)].   

                     [AINE + Metoclopramida + diazepam, 5-10 mg].

  AINEs disponibles: Dexketoprofeno, Salicilato de Lisina. Potencialmente útil: Metamizol. 

  Antes o al mismo tiempo que los anteriores puede administrarse: Triptán (sumatriptán s.c. 6 mg.;   otras opciones: suma nasal 20 mg, zolmi nasal 5 mg, riza liotabs 10 mg v.o.; zolmi bucodisp. 5 mg v.o.).

- 2º ESCALÓN.- Esteroides: Metilprednisolona (30-60 mg i.v./12 h/3 d o Dexametasona (2-4 mg/6 h) + Omeprazol (40 mg iv/24 h). 

- Intermedio entre 1º y 2º escalón, puede probarse valproato sódico/ácido valpróico vía parenteral.

2. CEFALEAS PRIMARIAS: Cefalea de Tensión.

(Véanse Cefalea de Tensión: introducción y Cefalea de Tensión: tratamiento).

3. CEFALEAS PRIMARIAS: CEFALEAS TRIGÉMINO-AUTONÓMICAS.

CEFALEA EN RACIMOS: 

EPIDEMIOLOGÍA: Predominio en varones (5/1), en 3ª y 4ª décadas, fumadores y bebedores.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: Dolor periorbitario unilateral de gran intensidad; no pulsátil; lancinante: paroxismos de entre 30 y 120 min. que se repiten varias veces, en ocasiones a la misma hora (50% nocturnos), durante varios días o semanas. Síntomas asociados: inquietud psicomotriz; epífora, inyección conjuntival, rinorrea y taponamiento nasal ipsolaterales; ptosis y miosis; edema palpebral; hiperhidrosis hemifacial ipsolateral.

ACTITUD:

      1. EXCLUIR OTRAS POSIBLES CAUSAS. 
      2. TRATAR EL ATAQUE AGUDO.
      3. INSTAURAR TRATAMIENTO DE TRANSICIÓN (ESTEROIDES).
      4. INICIAR TRATAMIENTO PREVENTIVO.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

      1. OTRAS DOS CEFALEAS DEL GRUPO (HP, SUNCT). 
      2. MIGRAÑA.
      3. ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES.
      4. SÍNDROME DE RAEDER.
      5. PATOLOGÍA OCULAR.
      6. NEURALGIA DEL TRIGEMINO.

TRATAMIENTO:

1º. TRATAR EL ATAQUE AGUDO.
2º. INICIAR TRATAMIENTO DE TRANSICIÓN.
3º. INICIAR TRATAMIENTO PREVENTIVO.

1º. TRATAMIENTO DEL ATAQUE AGUDO. Opciones:

 

- Sumatriptán, subcutáneo o intranasal. 
- Oxígeno al 100%, a 7-15 l/min., 15-30 mins.
- Zolmitriptán intranasal.

2º. INICIAR TRATAMIENTO DE TRANSICIÓN.

- Prednisona (60-80 mg/d, 7 días, posterior descenso gradual en 2 semanas). Asociar protección gástrica.
- Otros fármacos ensayados: Naratriptán (2,5 mg/12 horas); Frovatriptán (2,5 mg/12-24 h).

- Bloqueos de nervio occipital ipsolateral (como en neuralgia occipital).

 

3º. INICIAR TRATAMIENTO PREVENTIVO (a largo plazo). 

 

- Verapamilo (80-240 mg/8 h.). 

- Litio, comp. de 400mg (1/2 c./12 h como dosis inicial; 1 c./12 h. o más como dosis de mantenimiento; controlar niveles en sangre: 0,75-1,5 mEq/l) 

- Otros: Topiramato, Valproato.

 

HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA.

 

EPIDEMIOLOGÍA: Adultos jóvenes. Más frecuente en mujeres (5/1).

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: Muy similares a las de la cefalea en racimos. Diferencias: paroxismos de más breve duración (15 mins.) pero más numerosos. No responde a los tratamientos habituales de la migraña o la cefalea en racimos. Respuesta a la indometacina (25-50 mg/8 h ó 75 mg/12 h): es incluso un criterio diagnóstico. Otros fármacos ensayados: Ibuprofeno, Piroxicam, Inhibidores de la COX-2, Verapamilo.

SUNCT [Short lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing (ataques de cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo)].

 

Accesos de dolor periorbitario lancinante, de entre 5 y 240 segundos de duración, con síntomas autonómicos semejantes a los de otras cefaleas trigémino-autonómicas, aunque en general más intensos. Sin respuesta a la indometacina; puede responder a lamotrigina, carbamazepina, oxcarbacepina o topiramato.  

4. OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS.

. CEFALEA PUNZANTE PRIMARIA.