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  Cefalea en la infancia
 
 
Introducción.
Criterios diagnósticos.
Importancia de la historia clínica. Diferencias con el paciente adulto.
Cefalea de Tensión en el niño.
Migraña en los niños.
Síndromes periódicos de la infancia que comúnmente son precursores de migraña.
Tratamiento de las cefaleas infantiles.
 

Introducción

  Al igual que en los adultos, una historia clínica bien hecha y una exploración neurológica completa son las claves para un diagnóstico correcto, aunque suele ser más difícil que en los adultos la recogida de datos y puede haber poca colaboración para la exploración, especialmente por debajo de los tres años de edad.

  La causa de cefalea más frecuente en los niños es la Migraña. En la infancia, las características de la Migraña difieren con frecuencia de las de los adultos migrañosos: la localización unilateral es menos habitual, los ataques suelen ser más breves que en los adultos y la pulsatilidad del dolor o la presencia de fotofobia y fonofobia son menos constantes. La principal dificultad que esto plantea es la de que la Migraña en los niños debe incluirse a menudo en el diagnóstico diferencial de las cefaleas con escasos o nulos síntomas acompañantes. 

  La Migraña en los niños es ligeramente más frecuente en varones, con una mayor incidencia entre los 6 y los 10 años de edad. En un cierto porcentaje de pacientes remite al llegar a la adolescencia, aunque puede reaparecer con posterioridad.  La localización frontal no lateralizada es más frecuente que la unilateral. La frecuencia de crisis es mayor en los niños en los que la migraña comienza a edad más tardía, lo que posiblemente se relacione con una mayor incidencia de factores estresantes.

  La cefalea en la infancia es, en la inmensa mayoría de los casos, un síntoma benigno. Aún así, y por esto mismo, el primer objetivo es diferenciar entre las causas benignas y las enfermedades más graves.    

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Criterios diagnósticos

  Son igualmente válidos los criterios diagnósticos de la migraña que figuran en la Clasificación Internacional de la IHS. No obstante, la anamnesis, realizada al niño y a su familia, a veces aporta datos muy imprecisos, motivo por el cual se han propuesto unos criterios diagnósticos alternativos para los niños, aunque no convalidados. Mencionar entre ellos los sigueintes: 

1. Criterios de Vahlquist:

  Cefalea paroxística separada por intervalos libres y al menos 2 de los siguientes 4 puntos:

   Cefalea unilateral.
   Náusea.
   Aura visual.
   Historia familiar.

2. Criterios de Prensky:

Cefalea recurrente con intervalos libres, además de 3 ó más de los siguientes puntos:

   Dolor abdominal.
   Náuseas.
   Vómitos.
   Unilateral.
   Pulsátil.
   Mejoría después del sueño.
   Historia familiar.
   Aura.

3. Migraña sin Aura. Criterios de la IHS (con matizaciones para el caso de la infancia).

   A. Al menos 5 episodios que reúnan las características descritas en B-D.

   B. Cefalea que dure 4-72 h (en niños menores de 15 años: 2-48h)

   C. Cefalea que reúna 2 de las siguientes características:

      1. Localización unilateral.
      2. Pulsátil.
      3. Intensidad moderada o grave (interrumpe su actividad habitual).
      4. Empeora con la actividad física.

   D. La cefalea se asocia a una de las siguientes manifestaciones:

      1. Náuseas y/o vómitos.
      2. Fotofobia y fonofobia.

   E. Al menos una de las siguientes:

      1. Por anamnesis y exploración se excluyen los procesos que ocasionan cefaleas secundarias.
      2. La anamnesis y/o exploración sugieren la existencia de dichos procesos pero se descartan mediante los estudios pertinentes.
      3. Esos procesos están presentes pero se descarta su relación directa con la migraña.

4. Criterios diagnósticos de Migraña con Aura. Criterios de la IHS.

 A. Al menos dos ataques que cumplan los criterios de B.

 B. Al menos tres de las siguientes características:

   1. Uno o más síntomas reversibles de aura que indican una disfunción focal cortical y/o de tronco encefálico.
   2. Al menos un síntoma del aura aparece de forma gradual durante más de 4 minutos, o se producen 2 ó más síntomas que aparecen sucesivamente
   3. Los síntomas del aura no duran más de 60 minutos. Si ocurre más de un síntoma durante el aura se incrementa proporcionalmente la duración aceptada.
   4. La cefalea sigue al aura con un intervalo menor de 60 minutos.

 C. Al menos una de las siguientes características:

    1. La historia clínica, exploración física y exploración neurológica no sugieren ningún trastorno de los especificados en los apartados 5-11 de la clasificación de las cefaleas de la IHS (International Headache Society). (Ver Sección correspondiente).
   2. La historia clínica y/o exploración física y/o exploración neurológica son sugestivas de algún trastorno, pero éste se descarta mediante las exploraciones complementarias adecuadas.
    3. El trastorno está presente, pero los ataques de migraña no ocurren la primera vez en relación temporal con dicho trastorno.

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Importancia de la historia clínica. Diferencias con el paciente adulto.

1. Formas de presentación.

    Cefalea aguda:

     Las causas más frecuentes son las infecciones de vías respiratorias altas, como faringoamigdalitis y otitis. En los casos de cefalea aguda por tumores cerebrales o hemorragias intracraneales se presentan además otros signos neurológicos, de los que los más frecuentes son papiledema, alteración de los movimientos oculares o hemiparesia.

    Cefalea aguda recurrente:

      Las causas más frecuentes son la Migraña y la Cefalea de Tensión episódica. Otras causas menos frecuentes son: cefalea primaria en relación con el ejercicio físico, cefalea punzante primaria, cefalea en racimos, hemicránea paroxística, bloqueos transitorios en la circulación de LCR (quistes coloides en el III ventrículo, papilomas de plexos coroideos, hamartomas, ependimomas, gliomas, meningiomas, malformaciones vasculares), neuralgia del trigémino, colapso ventricular por válvula hiperfuncionante y cefalea relacionada con el síndrome de apneas obstructivas durante el sueño.

    Cefalea subaguda o crónica:

      Deben descartarse tumores cerebrales, hemorragias, abscesos o pseudotumor cerebri. Otras causas menos frecuentes son el estado migrañoso o la cefalea por abuso de analgésicos.

 2. Frecuencia.

  En la infancia es uno de los parámetros más variables, ya que está en función de la existencia o no de diversos factores precipitantes o agravantes de las crisis dolorosas. En primer lugar suelen estar los trastornos emocionales; se piensa que por este motivo, en los casos de inicio más tardío los pacientes suelen tener más crisis por mes.

  La presentación episódica o crónica y el ser muy variable orienta hacia una Cefalea de Tensión. La cefalea progresiva en intensidad orienta hacia una lesión ocupante de espacio. 

 3. Horario.

  Generalmente aparecen por la tarde-noche, al llegar a casa después del colegio. El predomino vespertino o durante todo el día orienta hacia una migraña; si el dolor aparece por la mañana o por la noche debe descartarse una cefalea secundaria por hipertensión intracraneal.

 4. Intensidad del dolor.

  Se cuantifica según interfiera o no en la actividad rutinaria: leve si no se interrumpe, moderada si la dificulta, grave si la interrumpe.

 5. Duración.

  Suele estar interferida por la administración de analgésicos o el sueño, lo que puede motivar la menor duración de las crisis de dolor de cabeza en la infancia. La Cefalea de Tensión puede durar entre uno y varios días.

 6. Cualidad del dolor.

  Es uno de los parámetros más difíciles de valorar. El dolor pulsátil, frecuente en la migraña, lo es menos en los niños. La Cefalea de Tensión también suele referirse en los niños como sensación de opresión o tirantez.

 7. Localización.

  La más frecuente es la frontal y bilateral. En el dolor migrañoso es más rara la localización unilateral que en el adulto. En caso de dolores muy localizados habrá que considerar causas locales. La cefalea de tensión suele ser bilateral, difusa y a distintos niveles. La cefalea holocraneal puede ser tanto por procesos intracraneales como por causas banales.

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Cefalea de Tensión en el niño.

  Siempre deben descartarse otros procesos orgánicos antes de establecer este diagnóstico.

  Es la cefalea más frecuente en la infancia, sobre todo entre los 7 y los 15 años, más en el sexo femenino. Puede provocar absentismo escolar, disminución del rendimiento escolar, problemas socio-familiares y disminución de la calidad de vida. Con frecuencia se asocia a trastornos neuropsicológicos como ansiedad, depresión, anomalías del sueño, cuadros conversivos y somatizaciones.

  En ocasiones aparece ligada al cansancio físico o el estrés emocional. Predominio vespertino, aumenta desde el inicio hasta el final del día. Dolor de intensidad leve o moderado que no empeora con el ejercicio físico y no es invalidante. Dolor sordo, opresivo, holocraneal. Suelen asociarse síntomas como mareos, cansancio, anorexia y en ocasiones náuseas, fotofobia o fonofobia (alguna de las tres de forma aislada). Generalmente es de intensidad leve.

  Suele respetar las vacaciones y fines de semana. La forma evolutiva más frecuente es la cefalea crónica no progresiva.

  Deben investigarse factores desencadenantes psicosociales, emocionales o de funcionamiento de la personalidad. Son útiles las escalas de detección del nivel de estrés, ansiedad o depresión. En ocasiones es necesario un psicólogo.

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Migraña en los niños.


  Mientras que los más pequeños refieren predominio vespertino, en los adolescentes es más frecuente la cefalea matutina. La intensidad de los síntomas es más variable que en los adultos y la duración es menor. Puede aparecer somnolencia antes, durante o después del episodio. Puede superponerse una Cefalea de Tensión, por lo que es importante que el paciente aprenda a diferenciarlas.

1. Migraña sin aura.

- Constituye el 80-85% de todas las cefaleas migrañosas en la infancia.
- Suele tener un inicio más o menos rápido, de intensidad creciente durante minutos u horas, con duración máxima de 72 horas.
- Localización bilateral (frontal, bitemporal o retro-orbitaria) o unilateral, de carácter pulsátil (o no) y empeoramiento con la actividad física. Pueden asociarse signos autonómicos como náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal periumbilical, diarrea, palidez, ojeras, frialdad acra, fotofobia, fonofobia, necesidad de dormir, hipertensión o hipotensión arterial y síncope vagal.
- En ocasiones se reconocen síntomas premonitorios que preceden a la cefalea en horas o días. Suelen recurrir de forma estereotipada en cada paciente (sensación de hambre o sed, bostezos, inquietud, irritabilidad, somnolencia, euforia, fatiga, sensación de frío, contractura cervical, polaquiuria, retención de líquidos, diarrea, estreñimiento).

2. Migraña con Aura. (Ver Aura Migrañosa vs AIT).

- Algo más frecuente en niños que en niñas, aunque se iguala a partir de los 11 años y se va invirtiendo la proporción progresivamente.

- Síntomas:

  Aura típica: trastorno visual homónimo, escotoma negativo, afasia o dificultad para el lenguaje difícil de clasificar, parestesias unilaterales. Los síntomas pueden ocurrir de forma secuencial o iniciarse en un lado y finalizar en el contralateral. En ocasiones es útil pedir al niño que dibuje el aura.

  Debilidad unilateral.

  Síntomas de disfunción troncoencefálica o cortical bilateral. 

3. Migraña hemipléjica familiar.

  Trastorno de herencia autosómica dominante. La crisis de migraña se presenta con una hemiparesia de larga duración que generalmente sobrepasa a la de la cefalea. Se puede acompañar de otros síntomas como parestesias, afasia, anosognosia, trastornos visuales, estado confusional e incluso coma. Existe el riesgo de infarto cerebral. Su duración va desde unas horas a varios días.

  4. Migraña basilar.

  Puede cursar con síntomas visuales en ambos ojos, ataxia, parestesias bilaterales, disartria, vértigo, tinitus, hipoacusia, diplopía, disminución del nivel de conciencia. Según la clasificación de la IHS se necesitan al menos dos síntomas de los expuestos para poder hacer el diagnóstico.

  Puede confundirse con el vértigo paroxístico benigno cuando el síntoma principal es el vértigo, si bien en este caso el inicio suele ser más precoz, se presenta como una crisis brusca de duración entre segundos a pocos minutos, nunca se altera el nivel de conciencia y las exploraciones complementarias siempre son normales.

5. Estatus migrañoso.

    Es excepcional. Se trata de una crisis invalidante que dura más de 72 horas a pesar del tratamiento. En muchos casos se relaciona con el abuso de analgésicos.

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Síndromes periódicos de la infancia que comúnmente son precursores de migraña.

  Son un grupo de trastornos que aparecen en la infancia, permanecen durante un tiempo, reaparecen regularmente durante años en sujetos sanos y son de curso benigno. Es posible un solapamiento con la migraña. Su diagnóstico siempre es por exclusión.

 1. Vómitos cíclicos.

  Suelen aparecer entre los 5 y 7 años, sin anomalías metabólicas, gastrointestinales o neurológicas. Sin diferencia entre sexos. Es un trastorno gastrointestinal funcional caracterizado por la aparición de náuseas y vómitos intratables, de duración de horas a días, con intervalos asintomáticos de semanas a meses, que se puede repetir unas 10-15 veces al año. Los vómitos son más frecuentes por la noche o al despertarse por la mañana. Puede iniciarse con pródromos de ansiedad, malestar o sensación nauseosa de minutos a horas de duración. En ocasiones pueden existir otros síntomas acompañantes como dolor abdominal, diarrea, cefalea, fotofobia, fonofobia, hipertermia moderada, lesiones cutáneas, taquicardia o hipertensión. En algunos casos se describen factores desencadenantes como el estrés o las infecciones. En casi la mitad de los niños aparece con el tiempo una migraña.

  El diagnóstico diferencial se realizará con enfermedades gastrointestinales, renales, alteraciones metabólicas y endocrinas. El diagnóstico es de exclusión.

   El tratamiento es sintomático. Se considerará el tratamiento profiláctico de forma individual.

 2. Dolor abdominal recurrente.

  Se inicia al final de la primera década de la vida y disminuye progresivamente a partir de los 17 años. Predominio de sexo femenino. Suelen tener un carácter funcional, pero algunos se relacionan con la Migraña.

  Se trata de episodios de dolor abdominal sordo, periumbilical, paroxístico, de varias horas de duración (puede variar entre 1 hora a todo el día), que puede asociarse a náuseas, vómitos, anorexia, palidez e interferencia en la vida cotidiana del niño. Recuperación total entre los episodios. Recurrencia mínima de 2 veces al año. Es frecuente la historia familiar de Migraña.

3. Vértigo paroxístico benigno de la infancia.

  Edad de inicio entre 1 y 3 años. Episodios bruscos de pérdida del equilibrio, sensación de miedo, incapacidad de mantener la postura. Puede acompañarse de importante cortejo vegetativo y/o nistagmus, inicio y final brusco, dura escasos minutos, sin alteración del nivel de conciencia.

  La patogenia es desconocida, la frecuencia muy variable. Suele desaparecer sobre los 5-7 años. No requiere en general tratamiento.

  La exploración neurológica es normal. En las exploraciones complementarias únicamente son patológicas, aunque no siempre, las pruebas vestibulares calóricas con agua fría, que demuestran una respuesta vestibular disminuida o ausente en uno o ambos oídos. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con trastornos paroxísticos epilépticos, neuronitis vestibular, enfermedad de Meniere o vértigo de origen central.

Otros: se han propuesto como síndromes precursores de migraña en niños cuadros como la cinetosis o mareo en relación con la locomoción o el tortícolis paroxístico benigno en lactantes. 

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Tratamiento de las cefaleas infantiles.

1. Identificación de los factores desencadenantes.

  El más importante es el estrés emocional, seguido del esfuerzo físico, los ruidos de mediana-alta intensidad, estímulos luminosos intensos, cambios posicionales de la cabeza, traumatismos previos, algunos alimentos como chocolate, cítricos, frutos secos, queso y otros derivados de la leche o exceso de refrescos con cafeína.

  Se recomienda una vida sana, sueño regular, ejercicio moderado y dieta equilibrada.

2. Tratamiento de la fase aguda.

  En todos los ensayos de tratamiento de la cefalea primaria (Migraña y CT) en niños, el grado de eficacia del placebo alcanza porcentajes muy elevados. Hay, además, mejor respuesta a los analgésicos convencionales que en los adultos.

Medidas ambientales:

  Lugar tranquilo, poca luz, sin ruido; dejarle descansar o dormir; no se debe insistir en la ingesta en caso de que no tenga apetito.

Analgésicos convencionales:

  Iniciar el tratamiento con analgésicos suaves y a dosis moderadas; evitar el uso continuado. Ibuprofeno (10 mg/kg) parece superior a paracetamol (15 mg/kg).

Triptanes:

  Existen escasos estudios en la infancia.

  La administración inyectable de sumatriptán es mal aceptada por los niños.

  Un amplio estudio realizado para evaluar la eficacia y seguridad de sumatriptán en forma nasal mostró una tasa de mejoría a las 2 horas del 80 %,  desaparición total del dolor en el 60 % de los pacientes y del cortejo vegetativo en el 70-80 %. Los resultados de este estudio llevaron a la aprobación del sumatriptán por vía intranasal en adolescentes mayores de 12 años, a dosis de 10 mg.

3. Prevención de las recurrencias.

Tratamiento farmacológico:

1. Cefalea de Tensión:

Amitriptilina 10-25 mg/día. El papel de los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina como fluoxetina o paroxetina no está claro, salvo si hay depresión asociada. Los efectos positivos no se obtienen hasta finales del primer mes.

2. Migraña:

  Primera línea:

    - Beta-bloqueantes: propranolol, 2-4 mg/kg/día hasta alcanzar una dosis eficaz (40-120 mg/día en 2-3 tomas).

    - Antiepilépticos: topiramato (0,5-1 mg/kg y día para incrementar la dosis cada 2 semanas hasta 4-5 mg/kg/día en 2 tomas); la respuesta positiva aparece a las 8-10 semanas.

  Segunda línea:

    - Antagonistas serotoninérgicos (ciproheptadina): antes muy empleados, sobre todo en niños hiporéxicos o con bajo peso, han perdido terreno por sus efectos adversos, ya que pueden producir sedación importante, con repercusión en el rendimiento escolar. 

   - Otros.- Antiepilépticos: Valpróico. Antagonistas del calcio: flunaricina [(2,5-5 mg v.o., en dosis única nocturna). El inicio del efecto puede tardar entre 2 y 8 semanas. Sus efectos adversos son análogos a los de la ciproheptadina]. Antidepresivos: amitriptilina, 10-50 mg/día en dosis única.

Tratamiento neuropsicológico:

  Puede ser necesario en algunos casos, para cuya detección se recomienda utilizar escalas de nivel de estrés, ansiedad o depresión. Es útil la bioautorregulación (biofeedback) y terapias de relajación. Entre el 60-80 % tienen disminución de la severidad del dolor o una disminución de la frecuencia. El tratamiento debe durar como mínimo un año.

 

Dra. Silvia Tur Campos.

(Fuente: Cefaleas en la infancia. Diferencias clínicas y terapéuticas con el adulto. Manuel Rufo Campos. En: Cefaleas. Continua Neurologica. Ed. Ars Medica. 2004).

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