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Hasta la fecha, los únicos fármacos que han demostrado eficacia en el tratamiento preventivo de la Cefalea de Tensión son algunos fármacos antidepresivos del grupo de los cíclicos y algunos duales como la mirtazapina. La eficacia de estos fármacos es independiente del efecto antidepresivo; de hecho, las dosis empleadas son en general inferiores a las usadas en el tratamiento de la depresión, en la que además son poco utilizados en la actualidad. El de elección es la amitriptilina, tricíclico, (Tryptizol ®, comp. de 10, 25, 50 y 75 mg; Deprelio, cápsulas de 25 mg); de segunda línea se emplea la mirtazapina, un antidepresivo dual, desarrollado a partir de un tetracíclico, que no sólo tiene efecto noradrenérgico, sino también sobre la transmisión serotonínica (Mirtazapina EFG, comp. de 15, 30 y 45 mg; Rexer® y Vastat®, comprimidos, gotas y solución de 15 mg/ml); como fármacos de tercera línea pueden emplearse otros tricíclicos como la clorpromacina (Anafranil®, grageas de 10 y 25 mg, comp. de 75 mg) y algunos heterocíclicos como Mianserina (Lantanon®, comp. 10 y 30 mg) o Maprotilina (Ludiomil®, comp. 10, 25 y 75 mg). Los efectos secundarios más frecuentes de estos fármacos son de tipo anticolinérgico: sequedad de boca, sabor metálico; estreñimiento; dificultad para la micción e incluso retención de orina; trastorno de acomodación con empeoramiento de la visión cercana; cardiovasculares [hipotensión postural, taquicardias, arritmias]; efectos sobre el SNC [sedación, temblor] y aumento de peso. En mujeres pueden causar alteraciones menstruales. El tratamiento debe iniciarse con dosis pequeñas y aumentarlas progresivamente (cada semana o 10 días, según los casos); también deben retirarse lentamente (salvo efectos adversos graves). Dosis más habituales de amitriptilina:
Dosis inicial: 10 mg/24 horas (tomar unas 12 horas antes de la hora a la que el paciente acostumbra a levantarse, con el fin de evitar la prolongación del efecto sedante por las mañanas).
Pasados entre una semana y 10 días: aumentar a 25 mg/24 h. Algunos pacientes responden adecuadamente a esta dosis, aunque la más habitual es de 50 mg diarios. El efecto beneficioso puede tardar hasta un mes en aparecer. En caso necesario puede aumentarse a 75 mg.
Excepcionalmente pueden requerirse 100 mg cada 24 horas, aunque la efectividad de estas dosis altas no suele ser mayor, en la mayoría de los casos, que las de las dosis intermedias, con mayor tasa de efectos adversos.
La duración del tratamiento es variable, dependiendo de la respuesta individual, la tolerancia a los efectos adversos y la persistencia o no de factores asociados que favorezcan la presentación de este tipo de cefalea. Debe procurarse, siempre que sea posible, que el tratamiento se mantenga una media de 6 meses, aunque algunos pacientes pueden necesitar medicación durante más tiempo, a veces de forma indefinida.
Comprende tres pasos:  1º. Información adecuada al paciente sobre la naturaleza de su cefalea (véase Información para los pacientes).A menudo, los pacientes temen que una cefalea crónica recurrente o persistente obedezca a alguna causa grave, sobre todo a un tumor cerebral. Una explicación sencilla, lo más completa posible, sobre la naturaleza benigna de la cefalea alivia mucho la ansiedad de quien consulta. No obstante, a menudo no es fácil describir el mecanismo por el que se produce la Cefalea de Tensión. Una opción válida es explicar que este tipo de dolor de cabeza es debido a un mal funcionamiento de los sistemas cerebrales de protección frente al dolor, producido por factores tales como la falta de sueño, el cansancio físico o el estrés excesivo, de manera que estímulos que normalmente son inocuos, como la tensión muscular craneal y cervical generada por esos mismos factores, se perciben como dolorosos; además es frecuente que la persistencia de esta situación provoque secundariamente mayor tensión muscular y un estado de ansiedad y decaimiento del estado de ánimo. En algunos casos esto no es suficiente y el médico se puede ver obligado a recurrir a alguna prueba de imagen para disipar los temores del paciente.
Sin embargo, la naturaleza benigna del síntoma no nos debe llevar a considerar la cefalea como un problema banal o sin importancia al que no merece la pena dedicar tiempo ni recursos. Esta actitud frente a la cefalea es sumamente contraproducente. Sólo los pacientes que padecen una cefalea crónica saben lo limitante que puede llegar a ser para el desarrollo de sus actividades habituales, tanto por la cefalea misma como por la comorbilidad frecuentemente asociada: la cefalea recurrente ocupa un lugar destacado en el índice de enfermedades discapacitantes de la OMS (el 19 en el caso de la Migraña); en estudios comparativos sobre calidad de vida, la impresión subjetiva de los pacientes con cefaleas crónicas sobre sus condiciones de vida es inferior a la de pacientes con cardiopatía isquémica o diabetes. Por tanto, resulta de gran importancia para conseguir el éxito terapéutico que el paciente perciba el interés del médico por resolver su problema o al menos mitigarlo. A este respecto, se debe explicar al paciente que en el caso de la Cefalea de Tensión crónica el tratamiento es difícil, pero se puede conseguir una mejoría importante.
2º. Recomendaciones generales sobre hábitos de vida.Estas recomendaciones sobre los hábitos de vida son en gran parte comunes a las de los pacientes con Migraña (véase Recomendaciones generales para las personas que padecen Migraña):
- Procure dormir bien. Duerma un número suficiente de horas todos los días (alrededor de 8).
- Evite pasar muchas horas en ayunas. Procure desayunar bien. No omita ninguna de las comidas principales (desayuno, comida y cena) y tome un pequeño refrigerio a media mañana y por la tarde, evitando alimentos demasiado calóricos. Intente hacer las comidas siempre a las mismas horas. Siga una dieta equilibrada, evitando tanto el sobrepeso como las dietas de adelgazamiento sin control.
- No abuse del alcohol. No fume. Procure no consumir en exceso café u otras bebidas con cafeína (por ejemplo, refrescos de cola).
- Realizar algún tipo de ejercicio físico moderado de manera regular (al menos tres veces por semana) suele ser beneficioso. Ahora bien, no intente batir ningún récord ni dejarse la piel en el gimnasio.
- En el trabajo, establezca prioridades. Procure hacer breves descansos a intervalos regulares. Evite mantener las mismas posturas de manera forzada durante tiempo prolongado. Relaje periódicamente los músculos de la cara, cabeza, cuello y espalda (véanse métodos de relajación muscular en Estrés y Cefalea). Tenga en cuenta que el ocio es tan importante como el trabajo.
3º. Actuación sobre factores facilitadores. Tiene como finalidad la modificación de aquellas circunstancias que pueden favorecer la aparición de este tipo de cefalea o su perpetuación. Entre estas circunstancias se encuentran:
 1. Trastornos del sueño, en especial el insomnio, que puede ser causado por el estrés, por trastornos de tipo afectivo, por síntomas de alguna enfermedad (v.gr., nicturia) o ser independiente de estos factores (por ejemplo, por tener que atender durante las noches a un niño pequeño o a un enfermo).2. Estrés muscular: posturas inadecuadas en el trabajo (no ergonómicas), contracción muscular sostenida. 3. Estrés emocional, causado por múltiples factores: laborales, familiares, sociales o cicunstancias de otro tipo: económicas, legales, por enfermedad o defecto físico, etc.4. Trastornos afectivos: ansiedad y depresión.5. Afecciones dolorosas en otras zonas próximas de cabeza, cara o cuello, referidas a nivel cefálico. Esta asociación está claramente establecida en el caso de la disfunción oromandibular. Los medios de que se dispone para tratar cada uno de estos factores son:
1. Actuación sobre los factores que dificultan el sueño, mediante medidas que favorezcan la calidad de éste. Evitar el uso prolongado de hipnóticos, especialmente los de tipo benzodiacepínico. 2. Higiene postural, fisioterapia [masajes, movilización pasiva, ejercicios (si bien estas terapias físicas no han demostrado eficacia clara, tanto en este tipo de cefalea como en el caso de la Migraña)]. En todo caso, evitar el uso de relajantes musculares y posturas mantenidas de forma prolongada, sobre todo en el puesto de trabajo, donde puede ser útil relajar periódicamente los músculos en tensión.3. Combatir las consecuencias del estrés excesivo. Uno de los desencadenantes o facilitadores más frecuentes del dolor de cabeza es el estrés (véase Estrés y Cefalea). Si éste es el caso del paciente, debe aprender cómo combatirlo; el objetivo es mantener un estado de ánimo lo más tranquilo posible.A este respecto, hay muchas actividades gratificantes que, realizadas de forma regular, pueden ayudar mucho: evitar las prisas (mejor acostarse un poco antes cada noche que levantarse con el tiempo justo); moverse pausadamente (no ir corriendo a todas partes); escuchar música (por ejemplo, en el coche o el transporte público, siempre que no sea demasiado estridente); paseos por el parque o por la naturaleza; contemplar obras de arte en un museo; ir a ver una comedia o una película de risa; salir a cenar o a bailar con los amigos o la(s) persona(s) querida(s); disfrutar de un rato de juego con los niños; conversar; un baño caliente; el contacto físico piel con piel con la pareja; la actividad sexual satisfactoria para las dos partes. En cualquier caso, hay que cuidarse más de lo habitual durante los períodos de estrés, evitar las discusiones gratuitas por cualquier motivo y asumir que los errores y las imperfecciones son las únicas características comunes a todos los seres humanos (sin excepción).
Si con estas medidas el paciente no consigue superar el estrés, puede recurrir a instruirse en alguna técnica diseñada con este propósito, de las que las más empleadas son diversas terapias conductuales, solas o en combinación:
 1. Métodos no instrumentales: Técnicas de relajación.
Terapias cognitivas.
Combinaciones.
2. Métodos instrumentales: Biorretroalimentación o biofeedback. Estas técnicas deberían realizarse, al menos inicialmente, bajo supervisión (véase Estrés y Cefalea). 4. En ocasiones, el dolor de cabeza puede coexistir con algún trastorno de tipo afectivo o una alteración del estado de ánimo (ansiedad, depresión), que pueden requerir un tratamiento específico, empleando medidas farmacológicas [ansiolíticos; antidepresivos, ISRS u otros (que pueden combinarse con la amitriptilina a las dosis habitualmente empleadas para el tratamiento de la cefalea)] y medidas psicoterapéuticas. Si se considera necesario, no debe dudarse en recurrir al Psiquiatra.5. Tratamiento de la disfunción témporo-mandibular.La mayor parte de los pacientes que sufren este trastorno se beneficia del uso de AINEs combinados con férulas correctoras o estabilizadoras y fisioterapia; en algunos casos puede ser útil la inyección de toxina botulínica en los músculos masticatorios. Ocasionalmente, pacientes con alteraciones estructurales de la articulación pueden requerir tratamiento quirúrgico.
Apéndice. Otras terapias alternativas.
De acuerdo con revisiones recientes de la Cochrane, la acupuntura puede ser beneficiosa tanto en la profilaxis de la Migraña como de la Cefalea de Tensión. Actualmente no existe certeza científica sobre la utilidad de otros procedimientos alternativos, como la homeopatía, la reflexoterapia, la quiropráctica, osteopatía, oxígeno hiperbárico, ozonoterapia, etc., en el tratamiento de la cefalea de tensión o la migraña. Desde esta perspectiva, el médico no puede recomendar estos métodos alternativos, pero tampoco está en condiciones de censurar al paciente si éste ha recurrido a alguno de ellos, SIEMPRE Y CUANDO NO EXISTA LA SOSPECHA DE QUE PUEDE ESTAR SIENDO VÍCTIMA DE UN FRAUDE O SE LE ESTÁ ADMINISTRANDO UN TRATAMIENTO QUE PUEDE SER PERJUDICIAL.
Dra. A.B. Martínez García. |
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