Acetazolamida                         Dihidralazina                         Niacina                                        

Ácido nalidíxico                      Dihidroergotamina                  Nitratos y nitritos                                                     

Amantadina                            Dipiridamol                           Nitrofurantoína                                               

Antagonistas del calcio             Disopiramida                         Octreótido                                                 

Antihistamínicos                     Disulfiram                             Omeprazol                                                                                                

Barbitúricos                            Ergotamina                            Ondansetrón                                              

Beta-interferón                         Estrógenos                             Paroxetina                                        

Bromocriptina                         Etofibrato                               Pentoxifilina

Cafeína                                   Glicósidos                             Progestágenos                     

Carbimazol                             Inmunoglobulinas                   Prostaciclinas                        

Cimetidina                              Indometacina                         Ranitidina          

Clofibrato                                Interferones                           Sildenafilo                       

Clonidina                                Isoniazida                             Tamoxifeno                  

Cloroquina                               Meprobamato                       Teofilina y derivados                                

Codeína                                   Metilfenidato                        Trimetoprim-sulfametoxazol    

Didanosina                               Metronidazol                        Vitamina A                                 

Por su parte, el abuso de medicación consiste en el consumo de fármacos para tratamiento del dolor, fundamentalmente un dolor de cabeza preexistente, durante un mínimo de diez días al mes si se trata de triptanes, opiáceos, ergotamínicos o preparados que contienen combinaciones de varios principios activos, o de quince días al mes en el caso de un analgésico simple o más de un fármaco distinto (sin que cada uno de ellos por separado sea objeto de abuso), independientemente de las dosis que se tomen. Aunque es mucho menos frecuente, este problema también puede desarrollarse en pacientes con antecedente de migraña cuando toman estas medicaciones por otro motivo. Desde un punto de vista práctico, también podría incluirse aquí la cafeína, una sustancia que puede aliviar la cefalea de tensión o el dolor de cabeza en la migraña, pero que también se asocia a cefalea de rebote y cefalea por abuso. No es infrecuente la asociación del abuso de medicamentos para el dolor con un uso excesivo de otros fármacos, como por ejemplo benzodiazepinas o, menos comunes en nuestro medio, barbitúricos.   

. Cefalea por disminución del volumen del LCR.

En este caso, la cefalea tiene carácter postural, ortostático, muy acentuado: empeora marcadamente en sedestación o bipedestación y mejora en menos de 15 minutos al permanecer en decúbito. La forma más inmediata de esta entidad es la que aparece tras una punción lumbar.

Además de la provocada por fugas de LCR transdurales por punción lumbar, puede también aparecer como complicación de inyección epidural o a consecuencia de maniobras de Valsalva (al incorporarse, estirarse, toser, defecar, etc) o durante la actividad sexual. Puede haber fugas en las que el desencadenante no es recordado o reconocido.

Por otra parte, cuanto más tiempo pasa desde el evento desencadenante menos evidente es la variación postural de la cefalea. En ocasiones persiste una dinámica de flujo alterada tras corregir una fuga de LCR importante, que provoca una persistencia de la cefalea.

Actualmente se utiliza más el término disminución de volumen en lugar de disminución de presión, pues no hay evidencias de en qué punto la presión se considera baja.

La prueba diagnóstica de elección es la RM con gadolinio, en la que se observa un realce meníngeo difuso (90% de los casos según algunos autores). Ocasionalmente se aprecia descenso de las amígdalas cerebelosas a través del agujero occipital. Alternativamente se puede detectar una fuga mediante RM medular con gadolinio, una cisternografía isotópica o una mielografía-TC; esta última es la prueba más sensible.

El tratamiento consiste en:

- Decúbito.   

- La cafeína, oral y sobre todo endovenosa (500 mg en 500 ml de suero fisiológico en 2 horas), no disponible en nuestro medio, puede ser de utilidad, en especial en la cefalea pospunción. Si se administra i.v., debe realizarse un ECG previo a la infusión, para descartar arritmias, y monitorizar al paciente.

- Parches de sangre autóloga. Muy efectivos en la cefalea pospunción.

- Otros: Infusión epidural de suero fisiológico. / Cirugía.    

. Cefalea por aumento de presión intracraneal.

Se puede observar este síndrome tanto en pacientes con lesiones ocupantes de espacio como en formas idiopáticas.

Generalmente estos pacientes refieren cefalea holocraneal, presente desde el despertar, que mejora a lo largo del día. Suele empeorar con el decúbito. Son frecuentes las alteraciones visuales en forma de oscurecimientos transitorios, de segundos de duración, la diplopía, por tracción de uno o ambos nervios abducens (par craneal VI) o síntomas auditivos como acúfenos.

Si se sospecha una hipertensión intracraneal es obligado realizar TC craneal o, mejor, RM. Si se excluye lesión ocupante de espacio o hidrocefalia, debe medirse la presión intracraneal mediante punción lumbar. Con el paciente relajado (en decúbito lateral con el cuerpo y las piernas estirados una vez introducida la aguja), la presión no debe superar los 20 cm de H2O (25 en obesos).

Una de las causas de cefalea por hipertensión intracraneal es la Hipertensión Intracraneal Idiopática (HII), anteriormente conocida como hipertensión intracraneal benigna o pseudotumor cerebri. La HII afecta preferentemente a mujeres jóvenes obesas o con sobrepeso. La cefalea, de características variables, es el síntoma cardinal y se asocia a papiledema, prueba de neuroimagen (TC o RM craneal) normal y LCR de composición normal a una presión de salida elevada, junto con los otros síntomas antes mencionados, además de pérdida gradual de la agudeza visual por efecto del papiledema mantenido. La pérdida de visión puede llegar hasta la ceguera completa, por lo que el término de hipertensión intracraneal benigna resulta inapropiado.

El tratamiento puede iniciarse con acetazolamida (250-500 mg dos veces al día). El paciente puede tardar varias semanas en responder. Se ha propuesto la posible utilidad del topiramato por tres efectos: inhibición de la anhidrasa carbónica, disminución de peso y estabilización de la membrana neuronal. En algunos pacientes que no responden al tratamiento médico se realizan fenestraciones del fascículo óptico (apertura de una solución de continuidad en la membrana meníngea que lo envuelve), con el fin de prevenir la ceguera por papiledema crónico; estas fenestraciones pueden tener además un segundo efecto beneficioso, al servir como vía de escape del LCR a hiperpresión. En otros casos puede llegar a ser necesaria la implantación de una derivación de LCR.

. Cefalea postraumática.

Dentro de las cefaleas debidas a traumatismos se encuentran la cefalea postraumática aguda (aquella que aparece de forma inmediata o dentro de la primera semana tras el traumatismo y dura menos de tres meses) y la cefalea postraumática crónica (que se inicia en el mismo período pero es de más de tres meses de duración). Ambas pueden ser producidas, incluso, por traumatismos leves. Con frecuencia, la cefalea se acompaña de síntomas tales como mareo, dificultad de concentración, ansiedad e insomnio, dando lugar a lo que se conoce comúnmente como síndrome postraumático. De la cefalea postraumática crónica se distinguen dos variantes, la que se resuelve con el paso del tiempo, en general en menos de un año, y la que se perpetúa e incluso se hace refractaria a todo tipo de tratamientos. En este último caso, es común la coexistencia de litigios o de demandas a servicios sociales o compañías de seguros. Se ha relacionado este síndrome con una disrupción axonal difusa o múltiple producida por el traumatismo, tras la que factores psicológicos y emocionales favorecerían su perpetuación. Estas cefaleas pueden tener características que se asemejan a las de la cefalea de tensión (80%) o la migraña, y tratarse de forma empírica del mismo modo que éstas. En ocasiones, el impacto del traumatismo puede producir la lesión de alguna rama nerviosa terminal en la piel o estructuras extracraneales, dando lugar a dolores localizados de tipo neurálgico, que en general responden a neuromoduladores o a infiltraciones. 

Dra. Silvia Tur Campos.

Dr. F.J. Molina Martínez.