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Introducción |
La cefalea es un síntoma con una alta prevalencia en la población general. Se estima que a lo largo de un año, alrededor de un 75% de los varones y un 85% de las mujeres padecerán dolor de cabeza al menos en una ocasión. Sin embargo, esta prevalencia es diferente según la edad. Es máxima entre los 20 y los 35 años, edades en las que cerca de un 80% de los varones y un 90% de las mujeres tendrán cefalea a lo largo del año considerado. En los mayores de 60 años la prevalencia de cefalea en algún momento es algo menor: afectará a un 52% de los varones y a un 65% de las mujeres. Esta reducción de la frecuencia de la cefalea con la edad obedece en gran parte a la disminución de la incidencia y la prevalencia de la Migraña por encima de los 50 años [aproximadamente la mitad que la de la población general (6-7%)]. Aun así, el dolor de cabeza sigue siendo un síntoma muy frecuente en la 3ª edad: si consideramos la prevalencia de las cefaleas persistentes o recurrentes, éstas afectan aproximadamente al 12-17% de los mayores de 65 años, de acuerdo con diferentes series.
Según estudios llevados a cabo en el Reino Unido, en personas mayores de 65 años que solicitan asistencia médica la cefalea es el décimo síntoma más frecuente en el caso de las mujeres y el decimocuarto en los varones. No obstante, teniendo en cuenta las numerosas causas de consulta médica en los ancianos, se estima que cerca de 1600 personas de cada 100.000 que consultan al médico (mayores de 65 años) lo hacen por cefalea. En los Estados Unidos esta cifra es incluso superior.
La mayor parte de los ancianos con dolor de cabeza padece una Cefalea Primaria que ya estaba presente antes de los 50 años, incluso desde la juventud, del tipo de una Cefalea de Tensión, una Migraña o una Cefalea en Racimos. Es excepcional que una cefalea primaria de alguno de estos grupos se presente por primera vez por encima de los 50 años (sólo un 2-3% de las Migrañas que se ven en ancianos han comenzado después de esa edad). Por este motivo, en líneas generales se debe ser especialmente cuidadoso ante una cefalea de reciente comienzo en pacientes mayores de 50 años.
Las causas de cefalea en los ancianos son las mismas que en la población general, aunque hay que destacar los siguientes datos:
 1. Las Cefaleas Primarias siguen siendo las más frecuentes, entre ellas la Migraña sin Aura y la Cefalea de Tensión.
2. La frecuencia de las consultas por Migraña y por Cefalea de Tensión tiende a aproximarse.
3. El porcentaje de Cefaleas Secundarias es ligeramente superior al de la población general.
4. Las Neuralgias Craneales son más frecuentes en los ancianos.
5. Hay cefaleas que son exclusivas de las personas mayores de 50 años. Entre ellas se encuentran cefaleas primarias, como la Cefalea Hípnica, y cefaleas secundarias, como la cefalea debida a Arteritis de Células Gigantes. La prevalencia de ambas entidades, no obstante, es baja (la de la arteritis de Horton es únicamente del 0,13% de la población general).
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Cefaleas primarias. |
1. Migraña.
Ya se ha comentado que su prevalencia decae con la edad. La relación mujeres/hombres es la misma que en la población general (2-3 mujeres por cada hombre).
La Migraña con Aura es relativamente menos frecuente en ancianos que en jóvenes, lo que implica que las personas que sufren este tipo de Migraña tienden a sufrir menos episodios de cefalea con aura a medida que se hacen mayores. No obstante, en una parte de los pacientes ocurre lo contrario: las auras tienden a presentarse aisladamente, sin cefalea; de hecho, las auras sin cefalea son más frecuentes a partir de los 50 años. Estos episodios de déficit neurológicos focales pueden confundirse con AITs.
El tratamiento de la migraña en el anciano se ve dificultado frecuentemente por la comorbilidad asociada a la edad avanzada, que ha de tenerse muy presente, ya que puede impedir el uso de determinados medicamentos:
 El riesgo vascular contraindica de forma absoluta los ergotamínicos; por este mismo motivo, se ha dado en desaconsejar el uso de triptanes por encima de los 65 años. Pese a ello, se acepta que pueden utilizarse en este grupo de pacientes si los han estado empleando sin problemas antes de cumplir esa edad y siempre y cuando no existan otros factores de riesgo vascular; para algunos expertos, una buena práctica añadida sería practicarles un ECG de forma rutinaria cada tres meses (Haan J, Hollander J, Ferrari MD. Migraine in the elderly: a review. Cephalalgia 2006; 27: 97-106).
La depresión limita el uso de beta-bloqueantes o flunaricina.
Calcio-antagonistas y beta-bloqueantes están también contraindicados en caso de insuficiencia cardíaca; los beta-bloqueantes pueden empeorar una broncopatía o enmascarar los síntomas de una hipoglucemia.
El prostatismo, el glaucoma y ciertas arritmias contraindican el uso de amitriptilina y otros antidepresivos tricíclicos.
Incluso aunque estas enfermedades no estén presentes, los efectos secundarios de los fármacos son más frecuentes, incluidos los trastornos cognitivos, por ejemplo por topiramato, el cual puede producir también pérdida de peso importante.
La Hipertensión Arterial mal controlada puede dificultar el tratamiento de la migraña, ya que puede hacerla resistente al tratamiento. Antihipertensivos como el candesartán o el linisopril pueden ser especialmente beneficiosos. Por contra, otros antihipertensivos pueden empeorar la Migraña; este es el caso de la alfametildopa (hoy prácticamente restringida al tratamiento de la HTA durante el embarazo).
2. Cefalea de Tensión.
La prevalencia de la Cefalea de Tensión en ancianos es similar a la de la población general.
Sólo en un 10% de todos los pacientes con Cefalea de Tensión ésta comienza por encima de los 50 años.
La asociación o correlación entre Cefalea de Tensión y depresión suele ser mayor en el anciano.
3. Cefalea en Racimos.
La prevalencia de la Cefalea en Racimos es también similar a la de la población general.
Ocasionalmente, la Cefalea en Racimos empieza por encima de los 60 años (la edad media de comienzo es de 32 años).
4. Otras Cefaleas Primarias. (Véase en Otras Cefaleas Primarias).
La utilidad del carbonato de litio en la cefalea Hípnica puede verse limitada por la mayor frecuencia de sus efectos adversos en los ancianos.
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Cefaleas secundarias. |
En los ancianos, las cefaleas secundarias más frecuentes son [número en la Clasificación de la IHS]:
1. Cefaleas atribuidas a Traumatismo [código 5 clasificación IHS].
2. Cefaleas atribuidas a trastornos vasculares [6].
La Enfermedad Vascular Cerebral, tanto hemorrágica como, con menor frecuencia, la isquémica es una causa importante de cefalea.
La cefalea aparece en un 25% de los ictus isquémicos (tanto en AITs como en infartos aterotrombóticos, cardioembólicos o de otro origen). En estos casos, la cefalea suele ser de unas horas de duración, de intensidad leve, con frecuencia pulsátil o de cualidad inespecífica, empeora con la actividad física y a menudo es ipsolateral al hemisferio dañado; puede recurrir a lo largo de la evolución.
La cefalea es prácticamente constante en la HSA (ver ).
En otros tipos de ictus hemorrágicos la cefalea no es tan habitual, pero sí más frecuente que en caso de isquemia, aunque ello depende del tamaño y de la localización [cerebelo (80%) > lobar > protuberancia > tálamo > putamen (13%)].
3. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular [7].
Los tumores y otras lesiones ocupantes de espacio intracraneales son raros en los ancianos, aunque algo más frecuentes que en el conjunto de la población.
Las causas más habituales son, por este orden, los Hematomas Subdurales (que en realidad deben incluirse entre las causas traumáticas de cefalea), las Metástasis, algunos tumores primarios del SNC y las Hidrocefalias obstructivas.
La forma de inicio de la cefalea atribuida a estos procesos puede ser insidiosa y su cualidad bastante inespecífica; además, sobre todo en lesiones de crecimiento lento, la exploración neurológica puede ser normal al inicio. Por este motivo, en el caso de las cefaleas de reciente aparición en los ancianos siempre deben excluirse lesiones estructurales mediante pruebas de neuroimagen (TC, RM) y, en algunos casos, examen de LCR.
4. Cefaleas atribuidas a determinadas sustancias o a la supresión de una sustancia [8].
Los ancianos necesitan a menudo múltiples fármacos, algunos de los cuales pueden producir cefalea como efecto secundario. Estas cefaleas por fármacos suelen ser difusas, de intensidad leve o moderada, a veces pulsátiles y de duración variable. Algunos fármacos, además, pueden empeorar una Migraña, una Cefalea de Tensión o una Cefalea en Racimos.
Entre las sustancias que pueden producir cefalea se incluyen las siguientes: alcohol (cefalea inmediata, cefalea diferida o resaca); dadores de NO (nitratos y nitritos, nitroprusiato sódico); inhibidores de la fosfodiesterasa [dipiridamol, sildenafilo (Viagra), otros]; CO; aditivos alimentarios (glutamato monosódico en sopas de sobre o comida china).
Otros fármacos a los que se ha asociado cefalea como efecto secundario son alfametildopa, indometacina, atropina, digoxina, disulfiram, hidralazina, imipramina, nicotina, nicotinamida, nifedipino y nimodipino.
Los ancianos también pueden tener cefaleas por abuso de fármacos: ergotamínicos, analgésicos, combinaciones, opioides, triptanes, hormonas exógenas (TRH o tratamiento hormonal restitutivo en mujeres). Asimismo pueden padecer cefaleas de rebote; en estos casos, se debe tener en cuenta la mayor vulnerabilidad del sistema cardiorrespiratorio de estos pacientes a los efectos de la deprivación. Aquí se incluyen las cefaleas por retirada de cafeína, opiáceos y estrógenos; ocasionalmente, la retirada de corticoides, antidepresivos tricíclicos, ISRS o AINEs puede asociarse a cefalea.
Ante una cefalea de origen incierto, en cualquier grupo de edad pero particularmente en los ancianos, una medida útil puede ser suspender aquellas medicaciones que no sean estrictamente necesarias.
5. Cefalea atribuida a infección [9].
Intracraneal: meningitis, encefalitis, abscesos, empiema subdural.
Sistémica: bacteriana, vírica, otras.
VIH/SIDA.
Cefalea crónica posinfecciosa.
6. Cefaleas atribuidas a trastornos de la homeostasis [10]. Entre ellas se incluyen:
Tanto la hipoxia como la hipercapnia pueden producir cefalea, secundarias a incremento del Flujo Sanguíneo Cerebral. Con frecuencia, debido a la depresión de la función respiratoria durante el sueño, estas cefaleas son más intensas a primera hora de la mañana y disminuyen a lo largo del día. No obstante, estas cefaleas matutinas también pueden darse en otros procesos, por ejemplo en el síndrome de movimientos periódicos de las piernas durante el sueño, que suele asociarse al síndrome de piernas inquietas.
Cefalea en relación con la diálisis.
Cefalea atribuida a HTA. En contra de lo que suele pensarse, la HTA no es una causa común de dolor de cabeza. La prevalencia de la cefalea en hipertensos es similar a la de la población no hipertensa. Sólo se ha demostrado la asociación de HTA y cefalea en el caso del feocromocitoma y las crisis y urgencias hipertensivas. También se ha sugerido la hipertensión arterial nocturna como causa de cefalea que despierte al paciente. Lo que sí es más frecuente es el agravamiento de la Migraña en relación con mal control de la presión arterial. En estos pacientes, fármacos como el lisinopril o el candesartán pueden ser beneficiosos.
Cefalea por hipotiroidismo.
Cefalea por ayuno.
Cefalalgia cardíaca: dolor de cabeza coincidente con isquemia miocárdica aguda; se acompaña de náuseas y empeora con el ejercicio.
Otras: Anemias graves, Insuficiencia Renal Crónica, hipercalcemia (frecuentemente asociada a malignidad en los ancianos), hiponatremia.
7. Cefalea o dolor facial atribuidos a trastornos de cráneo (hueso), cuello (cefalea cervicogénica, tendinitis retrofaríngea, distonía cervical), ojos (glaucoma agudo, enfermedades oculares inflamatorias, errores de refracción como hipermetropía, astigmatismo o presbicia), oídos, nariz, senos (rinosinusitis agudas), dientes, articulación temporomandibular (ATM) u otras estructuras craneofaciales [11].
La llamada Cefalea Cervicogénica es un dolor de cabeza referido desde el cuello que puede ser atribuible a diferentes procesos localizados en charnela o columna cervical alta (C2-C3). Sin embargo, la mayor parte de las cefaleas que se atribuyen a menudo a la cervicoartrosis son en realidad Cefaleas de Tensión.
La disfunción de la ATM puede darse en ancianos con mala oclusión por pérdida de piezas dentales.
8. Cefalea atribuida a enfermedad psiquiátrica [12].
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Neuralgias craneales y otras causas de dolor facial. |
(Ver ).
Dr. F.J. Molina Martínez. |
