MIGRANYA EN LA DONA.
Dra. Silvia Tur Campos.

(Font: Migraña y cambios hormonales en la mujer. Ana Belén Caminero Rodríguez. En: Cefaleas. Continua Neurológica. Ed. Ars Medica. 2004).
 
 
RELACIÓ ENTRE MIGRANYA I HORMONES SEXUALS FEMENINES.

1. En edat prepuberal, la prevalència de migranya és igual en ambdós sexes; en l’edat adulta és més freqüent en dones (18%) que en hòmes (6%).

2. És freqüent l’associació entre inici de crisis i menarquia i empitjorament d’aquestes en relació amb la menstruació.
               
3. D’acord amb algunes sèries, un 10% de les dones afectes només té crisis perimenstruals.

4. Els anticonceptius orals poden provocar una crisi o modificar la freqüència, intensitat o característiques d’una migranya preexistent.
               
5. La migranya sol millorar durant el 2n i 3r trimestre de l’embaràs i pot empitjorar durant el primer o el puerperi.
               
6. Sol disminuir amb l’edat i inclús arriba a desaparéixer després de la menopausa (encara que a vegades empitjora, especialment en les fases inicials del climateri).
               
7. La teràpia hormonal substitutiva (THS) pot modificar la freqüència i gravetat de la migranya.
 
  Totes aquestes situacions es relacionen amb canvis, fisiològics o no, en els nivells d’estrògens sanguinis; per tant, es pot establir una clara relació entre les hormones sexuals femenines i la migranya.

MIGRAÑA Y MENSTRUACIÓ.

1. Conceptes i epidemiologia (segons nova edició de la classificació de les cefalees de la IHS, 2004):
           
    Migranya menstrual pura o vertadera, sense aura (MMV): [Per a alguns autors, l’existència d’aquesta entitat és controvertida, no així la de la Migranya amb atacs predominantment relacionats amb la Menstruació (encara que no exclusives d’aquesta)].
 
             a) Atacs de migranya que complixen els criteris de la IHS de migranya sense aura, que ocorren durant la menstruació.
             b) Els atacs ocorren només durant els dies –2 a +3 de la menstruació en almenys 2 de 3 cicles menstruals i no ocorren en altres moments del cicle.

            Notes:
              - El primer dia de la menstruació és el dia 1 i el dia precedent és el dia –1, no hi ha dia 0.
              - Es considera que la menstruació és el sagnat endometrial en el context del cicle menstrual fisiològic normal o el sagnat induït després de la retirada dels progestagens exògens, en el cas de consum d’ACO o THS.
 

   Migranya relacionada o associada amb la menstruació, sense aura (MAM): 
 
 a) Atacs de migranya que complixen els criteris IHS de “migranya sense aura”, durant la menstruació.
 b) En els dies –2 a +3 de la menstruació, en almenys 2 de 3 cicles menstruals, i addicionalment en altres moments del cicle.
 
  La migranya que es presenta durant la menstruació sol ser sense aura i a més és més freqüent que les pacients que tenen migranya sense aura vegen incrementada la freqüència de les seues crisis durant la menstruació.

  Diferent de la MMV i la MAM és la cefalea, amb característiques de  migranya o de cefalea tensional, que s’associa ben sovint a la síndrome periòdica premenstrual. En aquest cas la cefalea ocorre després de l’ovulació i sol associar-se a altres símptomes com a nàusees, dolor d’esquena, tensió mamària, rampes, depressió i irritabilitat. Aquests símptomes milloren amb la menstruació.

  Les taxes de freqüència de la Migranya menstrual són variables entre els distints estudis (3%-73%), possiblement perquè no hi ha un acord universal en el concepte de “Migranya menstrual”(MM), perquè se solen obtindre dades d’estudis retrospectius i pel tipus de població estudiada. La freqüència de MMV és de 0’85-7’2% i la de MAM és de 3-34’5% segons les poblacions estudiades.
 
 
2. Fisiopatologia de la cefalea menstrual:
 
  Són múltiples factors els que actuen de forma combinada per a desencadenar els atacs de migranya:

 a) Caiguda en els nivells d’estrògens després d’un període de diversos dies d’exposició a nivells alts de aquesta hormona. D’acord amb açò, podria previndre’s la cefalea estabilitzant els nivells de estrògens, bé mantenint alts de forma constant (embaràs o suplements exògens) o baixos (menopausa natural o induïda).
 
 b) Relació entre estrògens i distints neurotransmissors (catecolaminas, noradrenalina, serotonina, dopamina i endorfinas).

 c) S’han detectat nivells alts de prostaglandinas en l’endometri uterí, que apareixen en la circulació sistèmica durant la menstruació i poden provocar cefalea.
 
  Aquests canvis hormonals induïxen modificacions fisiològiques que provoquen conjuntament una crisi de migranya. Així, la menstruació actua com un factor desencadenant més, que augmenta la susceptibilitat o disminuïx el llindar per al desenvolupament de cefalees.
 
3. Tractament de la migranya menstrual.
 
       a) Fase aguda.- No diferix essencialment del tractament en altres situacions:
 
           1. AINEs. Potser el més efectiu siga el naproxeno sòdic (diferent de naproxeno).

           2. Agonistes serotoninèrgics (triptans).- S’han dut a terme diversos estudis:

   Prospectius: sumatriptán sc, sumatriptán oral (50 i 100 mg), zolmitriptán (2’5 i 5 mg).
                 Retrospectius: sumatriptán, zolmitriptán, rizatriptán (10 i 5 mg).
                 Preliminars: eletriptán. 
 
       b) Profilaxi.- Pot ser de dos tipus:

                  A curt termini: pacients amb crisis predicibles; s’utilitza tractament profilàctic durant períodes d’uns 10 dies al voltant de la menstruació. En alguns casos pot resultar útil l’ùs de sistemes de detecció de l’ovulació, a partir de la qual es produirà la menstruació en el termini de 14 dies en la majoria de pacients. A continuació s’exposen diferents pautes:   
 
             1. AINEs: Naproxeno sòdic, 550 mg/12 hores. (Altres com ibuprofeno poden incrementar el sagnat menstrual).
 
             2. Triptans: - Sumatriptán 25 mg/8 hores; s’inicia el tractament 2-3 dies abans de l’inici esperat de la cefalea i es manté 5 dies.
                          - Naratriptán 2,5 mg/12 hores, 5 dies, des de 2 dies abans de l’inici de la regla.
                          - Frovatriptán 2,5 mg/24 hores, 5-6 dies.
 
             3. Derivats ergotamínics: una dosi única nocturna o 2 dosi/dia.

             4. Magnesi oral: 500 mg/12 hores.

      Tractament convencional (profilaxi contínua): b-bloquejants, antiepilèptics, amitriptilina. No hi ha estudis controlats que recolzen el seu ús en la Migranya menstrual pura. Els diürètics i les vitamines no són eficaços.
 
             Profilaxi hormonal. S’utilitza quan els altres tractaments han fracassat:
 
• Anticonceptius orals (ACO):

- Iniciar ACO de dosis baixes en règim estàndard (3 setmanes de consum, 1 setmana sense consum, durant 3 mesos).
- Si persistix migranya en la fase sense consum, s’intentarà tractament de fase estesa (increments de 3 setmanes de consum consecutiu fins a arribar a 12 setmanes seguides de presa del fàrmac – 6, 1, 9, 1, 12, 1 –), i després d’això es permetrà la menstruació amb la retirada).

• Pegats d’estradiol:

- Iniciar amb pegats de 50 mg 2-3 dies abans de l’inici de la menstruació. Canviar-ho 1 dia abans de l’inici i 2 dies després de la menstruació. Ha de mantindre’s durant el període menstrual.
 
- Aplicar el pegat durant la setmana d’abandó de l’ACO.
 
  • Tamoxifeno: 10-20 mg durant els dies 7-14 de la fase luteínica (1-2 setmanes abans
    de la menstruació) seguits de 5-10 mg durant els 3 primers dies de la menstruació.

  • Danazol:

- 200 mg, 2 vegades al dia durant 25 dies al mes, començant el 3r dia de la
   menstruació.

   • Agonistes de GnRH:

- Leuprolide i.m. 3’75 mg/mes amb THS contínua (estrògens i progesterona) per a
   previndre la desmineralització òssia.

- Només ha d’utilitzar-se, igual que la Bromocriptina, o la Cabergolina,  quan
  fracassen els altres.

ANTICONCEPCIÓ I MIGRANYA.

  Hi ha dos tipus d’ACO: combinats (estrògens sintètics: etinil-estradiol o mestranol + progestagens sintètics) o només progestagens.

  Alguns efectes secundaris inclouen nàusees o cefalees, però són menys freqüents amb les píndoles de dosis baixes d’estrògens; poden aparéixer només en els primers cicles del seu ús i disminuir amb l’ús continuat.
 
  La cefalea és la tercera causa d’abandó del tractament. No s’ha demostrat que influïsca en l’evolució, freqüència o intensitat de la cefalea de tipus tensional, sí en les de la migranya.
 
1. Anticonceptius orals combinats
 
    Els ACO poden induir, modificar o alleujar les migranyes, segons els casos. És relativament freqüent que s’inicie per primera vegada la migranya en els primers cicles del seu ús (sobretot si hi ha història familiar de migranya). També pot aparéixer en tractaments prolongats i no resoldre’s immediatament després de la suspensió.

  A vegades, les cefalees ocorren durant els dies de retirada perquè vinga la menstruació. Es pot evitar amb l’ús d’ACO combinats de consum continu sense interval lliure (tractaments de cicle llarg).
 
  Pot exacerbar-se una migranya preexistent, amb augment de la seua freqüència i gravetat, així com aparéixer símptomes neurològics (aparició d’aura típica o prolongada, empitjorament d’aura preexistent). Este empitjorament s’associa a la presència de MAM prèvia, a l’empitjorament de la migranya amb l’embaràs i a l’existència de migranya sense aura.

  No obstant, el patró de cefalea pot no modificar-se o inclús millorar, segons la resposta individual.
 
2. Anticonceptius orals amb només gestágenos
 
  Tenen menys efectes sistèmics, però la seua eficàcia anticonceptiva també és menor i poden provocar sagnats irregulars. Incidència més alta de cefalees.

  Els símptomes relacionats amb la migranya que poden necessitar suspensió del tractament són els següents:

- Cefalea nova persistent.
- Inici de migranya amb aura.
- Increment en la freqüència i intensitat de les cefalees.
- Aparició de símptomes inusuals d’aura, especialment aura prolongada.

  Hi ha una contínua controvèrsia en relació a l’ús d’ACO i el risc d’ictus en pacients migranyoses.

  Respecte d’això, hi ha una sèrie de recomanacions de la IHS (Intrernational Headache Society) sobre l’ús d’ACO (i de THS) en pacients amb migranya:
 
- En general s’accepta que la migranya és un factor de risc d’ictus isquémico en dones jóvens. És més alt en la migranya amb aura i menys clar en la migranya sense aura.

- El risc d’ictus augmenta amb el consum d’ACO si a més tenen associats altres factors de risc (HTA, tabaquisme, migranya, sobretot amb aura). Per tant, en absència de altres factors de risc, no hi ha un augment de risc d’ictus isquémico pel consum de ACO.
 
- El risc també depén de la dosi d’estrògens del preparat i de l’edat de la pacient. Les dosis baixes d’estrògens tenen risc molt baix o nul.

- No hi ha contraindicació d’ús d’ACO en pacients amb migranya sense aura, si no hi ha altres factors de risc. Es desaconsella l’ús d’ACO combinats en pacients amb Migranya amb Aura, especialment si associen tabaquisme, HTA, dislipemias o sobrepès. En pacients amb mès de un factor de risc han d’aconsellar-se ACO no combinats.
 
- Estudis observacionals suggerixen que els ACO no combinats no s’associen a risc d’ictus, encara que les dades són limitades.

- Els ACO, inclús a dosis baixes, augmenten el risc de trombosi venosa cerebral, especialment en casos de trombofilia preexistent.

EMBARÀS I PUERPERI.

  La majoria de les dones amb migranya milloren durant l’embaràs, sobretot en el segon i tercer trimestre. Aquest és el cas, especialment, de pacients que inicien la migranya amb la menarquia o tenen MAM. L’efecte és major sobre la migranya sense aura.
                                            
  No obstant, pot ocórrer un empitjorament durant l’embaràs (4-8%), principalment en migranya amb aura. En alguns casos (1’3-16’5%) la migranya s’inicia en l’embaràs, ben sovint en el primer trimestre; en tals casos hi ha una elevada proporció de migranya amb aura. Davant d’aquesta situació han de descartar-se altres patologies com a ictus, trombosi venosa cerebral, eclàmpsia o HSA.
 
  La migranya no augmenta les complicacions durant l’embaràs ni el risc d’avortament, toxèmia, anomalies congènites o mort del fetus; sí que pot augmentar el de baix pes al nèixer.

  L’augment d’estrògens sol protegir enfront de la cefalea, però no sempre és així. Si no cedix al final del 1r trimestre, sol persistir durant tot l’embaràs i necessitar tractament.
 
  La migranya pot recórrer en el puerperi o iniciar-se en aqueix moment. En quasi el 40% de les dones migranyoses apareix cefafea postparto.
 
Tractament de la Migranya durant l’embaràs. (Veure Taula).

- Evitar desencadenants i utilitzar mesures no farmacològiques (relaxació, son, massatge, gel local, biorretroalimentación – biofeedback –).

- Paracetamol i codeïna poden utilitzar-se amb seguretat.

- De 2a elecció: AINEs (ibuprofeno), durant períodes curts i evitant el tercer trimestre.

- Crisis greus: clorpromazina, difenhidramina.

- Pot usar-se la metoclopramida en el 2n i 3r trimestre.

- Meperidina i morfina han d’evitar-se al final del 3r trimestre.

- En casos refractaris: dexametasona, prednisona.
 
- No es recomana l’ús de triptans mentres no es dispose de més informació. En algun estudi s’ha observat un augment del risc de part preterme amb sumatriptán.
 
- S’evitaran els tractaments profilàctics, però si són necessaris, s’utilitzaran els Beta-bloquejants (propranolol). Labetalol és el fàrmac d’elecció en preeclàmpsia.
 
Taula. Fàrmacs abortius i preventius en la migranya: ús en embaràs i lactància
 
 FÀRMAC.

1r trimestre
2n trimestre
3r trimestre
Lactància
 
AAS.
 
PS
PS
E
E

PARACETAMOL.
 
NER
NER
NER
NER

IBUPROFENO.

PS
PS
E
PS

ALTRES AINEs.
 
DI
DI
E
PS
CODEÏNA.
 
PS
PS
PS
NER

DOMPERIDONA.

PS
PS
PS
NER

METOCLOPRAMIDA.
 
PS
PS
PS
E

ERGOTAMÍNICS.
 
CI
CI
CI
CI

TRIPTANS.
 
DI
DI
DI
DI

PROPRANOLOL.
 
PS
PS
PS
PS

AMITRIPTILINA.
 
E
PS
E
E

PIZOTIFENO.
 
PS
PS
PS
PS

METISERGIDA.
 
CI
CI
CI
CI

VALPROATO.
 
CI
CI
CI
CI
VERAPAMILO.
 
CI
PS
PS
NER

(DI: dades insuficients, PS: probablement segur, NER: no evidència de risc, CI: contraindicat, E: evitar el seu ús).