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Entre los efectos secundarios de los ACO se encuentra la cefalea. De hecho, ésta es la tercera causa más frecuente de abandono del tratamiento. Puede ser una cefalea de novo atribuida al fármaco o una Migraña previa que empeora con su uso. No se ha demostrado que influyan en la evolución, frecuencia o intensidad de la Cefalea de Tensión. Existen dos tipos principales de ACO: combinados (estrógenos sintéticos: etinil-estradiol o mestranol + progestágenos sintéticos) o sólo progestágenos (con menos efectos sistémicos pero de menor eficacia anticonceptiva). En general, la cefalea es menos frecuente con las píldoras de nueva generación que contienen dosis más bajas de estrógenos (< 50 mcg/comp.) y más habitual con los progestágenos solos, por lo que no se recomiendan.
De todos modos, la Migraña en relación con la toma de ACO puede adoptar diferentes patrones, que dependen de la respuesta individual de cada paciente:
1. Que la Migraña se inicie con su uso, sobre todo si hay historia familiar de Migraña.
2. Que se exacerbe una Migraña preexistente, con aumento de su frecuencia y gravedad.
3. Que aparezca o empeore sólo en los primeros ciclos de su uso y tienda a disminuir con el tiempo.
4. Que aparezca o empeore tras tratamiento prolongado.
5. Que ocurra en los días de retirada para que venga la menstruación. Se puede evitar con el uso de ACO combinados de consumo continuo sin intervalo libre, o tratamientos de ciclo largo.
6. Que ocurra en cualquier momento del ciclo.
7. Que remita o mejore tras la suspensión.
8. Que no se resuelva inmediatamente tras la suspensión y persista.
9. Que provoque la aparición de aura o modifique o empeore un aura previa (esto suele asociarse al antecedente de MRM previa o de empeoramiento de la migraña con el embarazo).
10. No modificar el patrón de la Migraña.
11. Mejorar la Migraña.
En general, se sugiere algún tipo de intervención en caso de cefalea asociada a ACO si se da alguna de las siguientes circunstancias:
- Cefalea nueva persistente no atribuible claramente a otra causa (exclusión).
- Inicio de migraña con aura o empeoramiento de auras previas.
- Incremento en la frecuencia e intensidad de las crisis migrañosas sin respuesta a tratamientos preventivos.
Intervenciones posibles:
1º. Sustitución del ACO por otro combinado con baja dosis de estrógenos (< 50mcg/ comp.).
2º. Sustitución por otras formas de administración distintas a la oral: parches, dispositivos intrauterinos.
3º. Suspensión.
En relación con el riesgo vascular de los ACO combinados(*) en pacientes migrañosas, existe una serie de recomendaciones de la IHS (International Headache Society) sobre su uso (y de THR):
A. Riesgo de TVP y TEP.
- Los ACO, incluso a dosis bajas, aumentan el riesgo de trombosis venosa cerebral, especialmente en casos de trombofilia preexistente. Contraindicados si enfermedad hematológica protrombótica, antecedentes familiares de tromboembolismo, obesidad, varices o inmovilización prolongada.
B. Riesgo de ictus.
- En general se acepta que la migraña con aura es un factor de riesgo independiente de ictus isquémico en mujeres jóvenes (< 45 años).
- El riesgo de ictus aumenta con el consumo de ACO si además se asocian otros factores de riesgo (sobre todo HTA y tabaquismo; también obesidad, diabetes, antecedentes familiares o hiperlipidemia). Igualmente es mayor en caso de Migraña con Aura.
- El riesgo vascular es también dependiente de la dosis de estrógenos del preparado (mayor cuanto más alta la dosis). En conclusión:
- No hay contraindicación de uso de ACO en pacientes con migraña sin aura, si no existen otros factores de riesgo. Evitarlos si más de dos factores. Si dos o menos, éstos deberán ser controlados; se valorará en estos casos tratamiento antiagregante.
- Se desaconseja el uso de ACO combinados en pacientes con migraña con aura si tienen otros factores de riesgo vascular (tabaquismo, HTA, dislipemias o sobrepeso).
- SI SE ESTÁN TOMANDO ACO: EVITAR SIEMPRE ERGOTAMÍNICOS.
- En cuanto a los triptanes, pueden emplearse con seguridad. Sólo se evitarán si se da alguna de las contraindicaciones generales para su uso.
La mayoría de las mujeres con migraña mejoran durante el embarazo, sobre todo en el segundo y tercer trimestre. Este es el caso, especialmente, de pacientes que iniciaron la migraña con la menarquia o tienen MRM. El efecto es mayor sobre la migraña sin aura. El aumento de estrógenos durante la gestación suele proteger frente a la cefalea, pero no siempre es así. Por tanto, puede ocurrir un empeoramiento durante el embarazo (4-8%). Si las crisis no ceden al final del primer trimestre, suelen persistir durante todo el embarazo y necesitar tratamiento farmacológico. Es más frecuente que empeore la Migraña con Aura. También puede ocurrir que la Migraña comience durante un embarazo (1’3-16’5%), a menudo en el primer trimestre, también con elevada proporción de migraña con aura y, dentro de ésta, de aura sin cefalea. Ante esta situación deben descartarse otras patologías como ictus, trombosis venosa cerebral, eclampsia o HSA.
La migraña no aumenta las complicaciones durante el embarazo ni el riesgo de aborto, toxemia, anomalías congénitas o muerte del feto.
La migraña puede recurrir en el puerperio o iniciarse en este momento. En casi el 40% de las mujeres migrañosas aparece cefafea posparto.
Tratamiento de la Migraña durante el embarazo. (Ver Tabla).- Tratamiento sintomático.
Evitar en lo posible fármacos durante el primer trimestre.
Recurrir a medidas generales no farmacológicas, ocasionalmente útiles en pacientes individuales: evitar desencadenantes, aplicar frío local, relajación, sueño, biofeedback, refrescos de cola a pequeños sorbos.
Paracetamol y codeína pueden usarse con seguridad, aunque son de eficacia limitada. Como coadyuvante: domperidona, metoclopramida.
De segunda elección: AINEs (ibuprofeno, naproxeno sódico, AAS), pero evitar en el tercer trimestre (riesgo de cierre prematuro del ductus arteriosus).
En crisis invalidantes: meperidina i.m. o i.v. (evitar al final del último mes por posibles efectos adversos en el neonato); clorpromazina; metoclopramida (evitar ésta en primer trimestre). Si no respuesta: esteroides.
No se recomienda el uso de triptanes mientras no se disponga de más información, si bien un registro de sumatriptán en gestantes ha demostrado que no aumenta la incidencia de abortos o malformaciones fetales.
- Tratamiento preventivo: 1º. Medidas generales; si no son suficientes: 2º. Propranolol. Tabla. Fármacos abortivos y preventivos en la migraña: uso en embarazo y lactancia
(DI: datos insuficientes, PS: probablemente seguro, NER: no evidencia de riesgo, CI: contraindicado, E: evitar su uso).
La perimenopausia suele asociarse a una exacerbación de la migraña debido a las fluctuaciones de los niveles de estrógenos en este período. Esto es más frecuente en pacientes con MMP o MRM previa. Tras la menopausia, la mayoría de mujeres mejoran (80%). También es relativamente frecuente que pacientes afectas de Migraña con Aura experimenten auras sin cefalea en el climaterio. Tratamiento:- En ocasiones es suficiente el tratamiento sintomático.
- Si no es así: tratamiento preventivo convencional.
- De tercera línea: Tratamientos hormonales. Puede utilizarse temporalmente Terapia Hormonal Restitutiva (THR), que ayuda a restaurar los niveles fisiológicos de estrógenos. Con carácter general se utilizan estrógenos en combinación con progestágenos, con el fin de reducir el riesgo de hiperplasia y cáncer de endometrio, si bien esta asociación eleva ligeramente el riesgo de cáncer de mama.
Sin embargo, la THR puede agravar una migraña preexistente, principalmente en:
1. Pacientes con Migraña sin Aura, que empeoraban con ACO y que mejoraron durante embarazos.
2. Pacientes en las que la Migraña mejoró tras la menopausia y se les indica THR por otra indicación, sobre todo si 3.
3. Con los tratamientos cíclicos en lugar de continuados.
4. Con los preparados orales, ya que esta vía se asocia a mayores variaciones de las concentraciones séricas de estrógenos -es importante asegurarse de que se administra una dosis óptima de estrógenos con niveles séricos lo más continuos y estables posible; la administración percutánea o los parches transdérmicos proporcionan niveles más estables-.
En todos los casos deben tenerse en cuenta las contraindicaciones y precauciones generales de la THR:
. Riesgo de neoplasia. Ya se ha comentado anteriormente (Ca de endometrio y de mama). Este riesgo se relaciona con la duración del tratamiento. Se recomienda, por tanto, que éste no se mantenga más de 3-6 meses [en tratamientos largos, caso de no poder utilizar progestágenos deben hacerse controles periódicos del endometrio (biopsia anual previa realización de ECO vaginal para medir grosor de endometrio -si es menor de 4 mm se puede obviar la biopsia-). No obstante, la THR para tratamiento de la migraña no suele ser tan prolongada como para tener que adoptar estas medidas].
. Riesgo vascular. La THR aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso y de ictus. Al contrario de lo que sucede con el riesgo de neoplasia, este riesgo vascular es mayor durante el primer año de tratamiento.
- TVP y TEP. Este riesgo contraindica la THR en mujeres con factores de riesgo (antecedentes personales o familiares de TVP o TEP, venas varicosas graves, obesidad, traumatismo, reposo prolongado en cama o enfermedad hematológica protrombótica). Atención si la paciente debe realizar viajes que conllevan una inmovilidad prolongada.
- Ictus isquémico. La THR combinada o sólo con estrógenos eleva ligeramente el riesgo de ictus. Esta elevación es mayor con los tratamientos combinados (estrógeno + progestágeno). En cualquier caso, debe evaluarse si la paciente presenta otros factores de riesgo. En este sentido, la Migraña per se, incluida la Migraña con Aura, no constituye un factor de riesgo independiente en este grupo de edad (sí en mujeres menores de 45 años).
- Posiblemente, la THR aumente también el riesgo coronario durante el primer año.
Teniendo en cuenta todo lo anteriormente expuesto, la terapia hormonal de elección sería:
. Parches de estrógenos (por ejemplo, 1 parche/72 h de Estraderm Matrix o 1 parche/semana de Progynova) combinados con progesterona oral (5 mg/d de medroxiprogesterona, Progevera, o 100 mg/d de progesterona micronizada, Progeffik).
Dosis altas de progesterona pueden empeorar la migraña. En estos casos, se pueden utilizar otras vías de administración: progesterona gel vaginal (Crinone); levonorgestrel, dispositivos vaginales (Mirena), implantes subcutáneos (Jadelle).
. En mujeres histerectomizadas: sólo parches de estrógenos.
Dra. S. Tur Campos. Dr. F.J. Molina Martínez. |
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