El tratamiento preventivo de la Migraña comprende tres tipos de actuaciones:

 1. Recomendaciones generales.

 2. Tratamiento farmacológico.

 3. Medidas complementarias.

 1. RECOMENDACIONES GENERALES.

Pueden ser de utilidad algunas modificaciones de los hábitos de vida, siempre que sean asumibles por el paciente: sueño, alimentación, hábitos de consumo, ejercicio físico, actividad laboral... de manera que éstos sean lo más regulares posible. Al respecto, véase el apartado Recomendaciones incluida en la sección Información para los pacientes.

2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

. El tratamiento preventivo farmacológico de la Migraña puede ser:

- Continuado: es el más habitual, administrado diariamente durante varios meses.

- A corto plazo: administrado durante un período breve de tiempo, por ejemplo, a lo largo de la menstruación.

- Episódico (excepcional): administrado antes de alguna actividad que desencadene una crisis de migraña en un paciente determinado, como la actividad sexual o el ejercicio físico.

. Indicaciones:

El tratamiento preventivo de la Migraña debe ser individualizado teniendo en cuenta las circunstancias de cada paciente. No obstante, como punto de partida general se tienen en consideración cuatro criterios: 1.Frecuencia de las crisis; 2. Duración; 3. Intensidad; y 4. Respuesta a los tratamientos administrados durante los episodios.

Así pues, los objetivos de un tratamiento preventivo serán la reducción de la frecuencia de los episodios, su duración y su intensidad, así como mejorar la respuesta a las terapias agudas. Teniendo en cuenta estos objetivos, la AAN (American Academy of Neurology) estableció en 2000 las siguientes indicaciones para el tratamiento preventivo a largo plazo de la Migraña, que en líneas generales son las más aceptadas internacionalmente:

  1. Crisis de Migraña que producen alteración significativa de las condiciones de vida (actividades laborales, escolares, familiares o sociales) tres o más días al mes. 

  2. Si hay ausencia de respuesta o contraindicación a los tratamientos agudos, o éstos producen problemas de tolerancia.

  3. Uso de medicación sintomática para la fase aguda más de 2 días por semana.

  4. Subtipos específicos de Migraña, como la Migraña Hemipléjica, la Migraña de tipo Basilar, la Migraña con aura prolongada, auras muy frecuentes o molestas para el paciente o la Migraña complicada con infarto cerebral.

  5. Problemas psicológicos derivados del temor a desarrollar crisis de Migraña, con limitación de las actividades laborales o sociales por este motivo.

  6. Otros factores: preferencia del paciente, coste de los tratamientos de las fases agudas.

. Elección del fármaco:

De entre los fármacos disponibles, el criterio más importante de elección es la comorbilidad, es decir, la existencia de otros procesos que pueden empeorar con determinados tratamientos o, al contrario, puedan mejorar con un fármaco concreto.

. ¿Qué se puede esperar de los tratamientos preventivos actualmente disponibles?

Los fármacos que actualmente se utilizan para el tratamiento preventivo de la Migraña son relativamente inespecíficos y su eficacia no está probada con arreglo a criterios basados en pruebas científicas salvo excepciones (propranolol, topiramato, valproato). Su uso se basa sobre todo en datos empíricos, obtenidos de observaciones (beneficio en pacientes que los tomaban por otros motivos) y estudios abiertos. Sus mecanismos de acción como antimigrañosos son en su mayor parte desconocidos. 

A la hora de decidir un tratamiento preventivo deben tenerse en cuenta las preferencias del paciente, una vez informado adecuadamente de la eficacia, los posibles efectos secundarios y la duración del tratamiento. En general, los tratamientos actualmente disponibles tienen una eficacia moderada: con ellos se suele conseguir habitualmente (70-75% de los pacientes) una reducción media del 50% en la frecuencia de los episodios. La disminución de la duración y la intensidad de las crisis migrañosas suele ser mayor, aunque en ensayos no está reconocida como criterio de eficacia. El efecto beneficioso puede tardar hasta un mes en aparecer, una vez encontrada la dosis idónea para cada paciente. Los efectos adversos son frecuentes, por lo que deben conocerse bien e informar al paciente de su posible aparición y de cómo contrarrestarlos en la medida de lo posible.

. Condiciones del tratamiento farmacológico:

   1. Utilizar preferentemente monoterapia (*).

   2. Mantener al menos 1 mes a dosis adecuadas antes de ser desestimada su eficacia.

   3. Duración habitual del tratamiento a las dosis idóneas: entre 3 y 9 meses (media: 6 meses).

   4. Emplear la menor dosis posible.

   5. A la hora de elegir el fármaco, tener en cuenta sobre todo la comorbilidad del paciente.

   6. Para reducir la incidencia de efectos adversos es conveniente iniciar el tratamiento a dosis bajas e ir aumentándolas progresivamente.

   7. El empleo de formulaciones de acción prolongada puede facilitar el cumplimiento terapéutico.

  8. Una vez completado el tratamiento con alguno de estos fármacos, la retirada debe efectuarse de forma lenta, a lo largo de un mes.     

(*) Puede ser útil en algunos casos la combinación de un betabloqueante con un antiepiléptico, o de uno de éstos con amitriptilina a bajas dosis.

. Grupos farmacológicos y preparados utilizados:

- De primera línea:

   1. Bloqueantes beta-adrenérgicos: propranolol, metoprolol, atenolol y nadolol. Recientes publicaciones también otorgan efecto beneficioso al bisoprolol (segunda línea).

   2. Antiepilépticos: topiramato. 

- De segunda línea (eficacia probada, pero menos efectivos o con más efectos adversos que los anteriores):

   1. Antiepilépticos: valproato. 

   2. Antagonistas del calcio: flunarizina. Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina. ^(*)

   3. Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina. 

- De tercera línea:

   1. Antiinflamatorios no esteroideos: naproxeno, naproxeno sódico; otros: ibuprofeno, dexketoprofeno. Migraña asociada a menstruación, transición hasta inicio de efecto de otros preventivos. 

   2. Toxina Botulínica A. Migraña Crónica.

- Otros:

   1. Productos naturales: Petasina (Petadolex, no comercializado en España), Magnesio, Riboflavina (400 mg/d).

   2. Antiepilépticos: Gabapentina (1200-1600 mg/d).   

   3. Antagonistas serotonina: Metisergida (no disponible en España salvo como Medicación Extranjera). Otros: ciproheptadina, pizotifeno.

 - Publicaciones recientes indican eficacia de algunos antihipertensivos como candesartán (ARA II) o lisinopril (IECA).  

SUMARIO:

1. Beta-bloqueantes.

1.1. Propranolol.

(Sumial®, comp. de 10 y 40 mg; Sumial Retard®, cáps. 160 mg): 40-240 mg/d en tres dosis (Sumial) o en dosis única (Sumial Retard).

1.2. Otros:

- Nadolol (Solgol®, comp. 40 y 80 mg): 40-120 mg/d en dosis única.

- Atenolol (Atenolol EFG, Blokium®, Tenormin®, Neatenol®, Tanser®, comps. 50 y 100 mg): 50-100 mg/d en dosis única.

- Metoprolol (Lopresor®, Beloken®, comp. 100 mg, Beloken Retard®, comp. 100 y 200 mg): 100-200 mg/d en dos dosis (Lopresor, Beloken) o en dosis única (Beloken Retard).

Indicaciones: Migraña sin Aura; Migraña con aura típica; Estrés, Ansiedad, HTA; Temblor Esencial; Hipertiroidismo.

Contraindicaciones: DM; BNCO; ICC, bloqueos de la conducción, hipotensión, bradicardia.

Efectos secundarios: mareo, bradicardia, hipotensión, cansancio, depresión, insomnio, disminución de la libido, impotencia.

2. Antiepilépticos:

2.1. Topiramato (Topamax®, comp. 25, 50, 100 y 200 mg, cápsulas de liberación prolongada o CLP,  15, 25, 50 y 100 mg): 25-200 mg/d en dos dosis.

Indicaciones: MSA, MCA (efectivo en más del 50% de pacientes con migraña refractaria a otros fármacos).

Efectos adversos: parestesias, trastornos cognitivos leves (15-20%: déficit de atención, trastorno de memoria reciente), pérdida de peso, urolitiasis, edemas.

2.2. Valproato sódico (Depakine®, comp. 200 y 500 mg, Depakine Crono®, comp. 300 y 500 mg): 250 mg/12 h (Depakine), 300-500 mg/d en dosis única nocturna (Depakine Crono).

Indicaciones: similares a las de topiramato, aunque eficacia algo menor .

Efectos adversos: síntomas GI, hepatopatía, temblor, aumento de peso, alopecia, efectos teratógenos, ovarios poliquísticos.

2.3. Lamotrigina (Lamictal®, Labileno®, Crisomet®, Lamotrigina EFG). De elección en Aura migrañosa como síntoma principal o más incapacitante. No es efectiva en otras indicaciones.

2.4. Gabapentina. (Gabapentina EFG, cáps. 300 y 400 mg; Neurontin®, cáps. 300 y 400 mg, comp. 600 y 800 mg): 1200-2400 mg/d en 3 dosis. Indicaciones: fármaco de tercera o cuarta línea (eficacia marginal). Efectos adversos: somnolencia, inestabilidad.  

3. Antagonistas del calcio.

Flunarizina (Flurpax®, cáps. 5 mg; Sibelium®, Flerudin®, comp. 5 mg): 2,5-10 mg/24 h. en dosis única nocturna.

Contraindicaciones: depresión, obesidad, insuficiencia cardíaca, renal o hepática.

Efectos adversos: somnolencia, sedación, cansancio, depresión, mareo, aumento de peso, síndrome extrapiramidal (parkinsonismo, temblor).

4. Antidepresivos tricíclicos (eficacia independiente del efecto antidepresivo). El único efectivo es la amitriptilina.

Amitriptilina (Tryptizol®, comp. 10, 25, 50 y 75 mg; Deprelio®, cápsulas 25 mg): 25-100 mg/d en dosis única nocturna (unas 12 h antes de la hora a la que el paciente acostumbre a levantarse por las mañanas).

Indicaciones: cefalea de tensión asociada, depresión.

Contraindicaciones: prostatismo, glaucoma, arritmias, ICC.

Efectos adversos: sequedad de boca, somnolencia, estreñimiento, retención urinaria, hipotensión, palpitaciones, aumento de peso, defecto de acomodación.

Otros antidepresivos cíclicos, ISRS y duales no han demostrado eficacia, aunque su uso puede estar indicado, como coadyuvantes,  para tratar una depresión potencialmente asociada.  

5. Antiserotonínicos:

En desuso en la actualidad por eficacia modesta y perfil de efectos adversos (sedación, aumento peso, efectos anticolinérgicos).

- Pizotifeno (Sandomigran®, grag. 0,5 mg): 1,5 mg/d, por la noche ó 0,5 mg/8 h.

 6. AINEs:

Naproxeno (500 mg/8-12 h), naproxeno sódico (Antalgin®, Naproxeno sódico EFG): 550 mg/12 h.

Otros AINES: Ácido acetil-salicílico (300-1000 mg/d). 

Indicaciones: migraña menstrual; transición hasta respuesta a fármacos de 1ª y 2ª línea.

Precauciones: asociar protector gástrico.

 7. Productos "naturales": Petasina.  

  Es una sustancia que se obtiene a partir de extractos de la planta petasita (Petasites hybridus). Estos extractos contienen componentes que son cancerígenos, los cuales son eliminados para dar el producto final en el preparado comercial Petadolex® (c. de 50 mg), del laboratorio Weber-Weber (Ger), el único con garantías de seguridad. Este preparado no está comercializado en España, aunque sí en otros países europeos como Alemania, donde se vende libremente. La dosis habitual es de 50 mg/8 h el primer mes y 50 mg/12 h durante los 2 ó 3 meses siguientes. El efecto adverso más frecuente (y desagradable) es el de producir eructos.  

Otros productos naturales: 

 8. Triptanes en situaciones particulares:  

       Triptanes de semivida larga o intermedia (frovatriptán, naratriptán, eletriptán) en Migraña Menstrual o relacionada con la Menstruación. 

3. TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS.

3.1. Manejo del estrés excesivo (véase Migraña (I). Terapias Complementarias).- Terapias conductuales:

             Instrumentales: Biorretroalimentación o biofeedback.

             No instrumentales: Técnicas de relajación.

                                            Terapias cognitivas.

                                            Terapias combinadas.

Nota: en una revisión reciente de la Cochrane Collaboration (2010) se considera a la acupuntura como probablemente eficaz en el tratamiento preventivo de la Migraña (y de la Cefalea de Tensión).                                             

3.2. Tratamiento de los trastornos afectivos (si depresión, ansiedad o trastornos de personalidad asociados).

- Psicofármacos.

- Psicoterapia.

Dr. F.J. Molina Martínez.