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 1. TRATAMIENTO DE LA CEFALEA EN RACIMOS.

Cuando se sospecha una cefalea en racimos, la actitud del médico mprende:

    1º. REALIZAR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. INCLUYE EXCLUIR POSIBLES CAUSAS ESTRUCTURALES (3-5%) MEDIANTE RM.

    2º. TRATAR EL ATAQUE AGUDO

    3º. INICIAR TRATAMIENTO PREVENTIVO

En el diagnóstico diferencial deben incluirse los siguientes procesos:

    1º. OTRAS CEFALEAS TRIGEMINOAUTONÓMICAS.

    2º. MIGRAÑA.

    3º. ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES EN ANCIANOS.

    4º. SÍNDROME DE RAEDER: dolor sordo, continuo, no paroxístico, de cualidad disestésica, localizado en territorio de distribución de la primera rama del trigémino, asociado a síndrome de Horner ipsolateral; se debe en general a lesiones localizadas en la región paraselar.

    5º. ENFERMEDAD OCULAR.

    6º. SINUSITIS FRONTAL (que puede incluso cursar con edema palpebral por extensión a órbita)

    7º. NEURALGIA DEL TRIGÉMINO. En esta última el dolor es de mucha menor duración (segundos) y no se acompaña de síntomas autonómicos como los de la CR (a lo sumo, puede haber lagrimeo y "cierre" ocular).

 1º.- Tratamiento del ataque agudo.

- Opciones:

 1. Imigran (sumatriptán). Jeringuillas autoinyectables de 6 mg: 1 inyección vía subcutánea (ver modo de administración en prospecto). Dosis máxima en 24 horas: 12 mg.

 2. Inhalación de oxígeno al 100%, a 7-15 litros por minuto durante 15-30 minutos.

 3. Imigran nasal, 20 mg; Zomig nasal (zolmitriptán), 5 mg: 1 aplicación vía inhalatoria (según prospecto).

 2º.- Tratamiento de transición (profilaxis transicional): Esteroides + Protección gástrica; Otras opciones.

-Medicación:

 1. Dacortín, comprimidos de 30 mg:

       D         C       Cena

       30 mg         0          30 mg,   5 días

       20 mg           0      20 mg,   5 días

       15 mg           0          15 mg,   3 días

       10 mg         0        10 mg,   3 días

       5 mg           0        5 mg,   3 días

       5 mg             0          0,  2 días

Después suspender. Opción alternativa a prednisona oral puede ser la Dexametasona.  

Alternativa: dosis de 250 mg de metilprednisolona i.v./24 h. durante 3 días, seguidos o no de prednisona oral.

 2. Omeprazol 20 mg: 1 c. (durante un mes).

-Otras opciones:

 Naratriptán (2,5 mg/12 horas).

 Frovatriptán (2,5 mg/24 horas; 2,5 mg/12 horas).

 Bloqueos anestésicos (anestésico local + esteroide depot) del nervio occipital mayor ipsolateral.

 3º.- Prevención de nuevos ataques: iniciar al mismo tiempo que los esteroides.

- Medidas generales: Evitar bebidas alcohólicas, ejercicio físico intenso y situaciones estresantes. Evitar también exposición a sustancias volátiles (gasolina, pinturas, etc.).

-Verapamilo:

Manidon, comp. 80 mg:

        D            C        Cena

          0             0         1,   la 1ª semana

        1             0         1,   la 2ª semana.

        1             1         1,   en adelante.

Manidon Retard, comp. 120 mg:

        D            C        Cena

        0             0         1,   la 1ª semana

        1             0         1,   en adelante.

Dosis máxima recomendada: hasta 480 mg/día, aunque en pacientes seleccionados, en Consultas de Cefaleas, llegan a utilizarse hasta 720 mg o más; por encima de 400 mg al día, cualquier incremento debe ir seguido de la realización de ECG para controlar posibilidad de Bloqueo AV). El efecto adverso más habitual es el estreñimiento. 

O bien:

- Carbonato de Litio:

    Plenur, comp. de 400 mg:

          D           C           Cena

        Medio        0          Medio, inicial.

Subir gradualmente a razón de medio comp. a la semana (la dosis media es de 1 c./12-8 h). Controlar niveles (0,5-1 mEq/l), función hepática y función tiroidea; vigilar estado neurológico.

- Otros fármacos:

    Metisergida: no disponible en España.

 Topiramato: tratamiento coadyuvante o alternativo. Otros FAEs: Valproato.

Melatonina.

    Otros no validados suficientemente (series pequeñas o casos aislados): Capsaicina, Gabapentina, Pizotifeno, Indometacina.

Se recomienda mantener el tratamiento preventivo hasta que el paciente lleve 1 mes asintomático y proceder a su retirada gradual.

En las formas crónicas, el tratamiento puede requerir la combinación de verapamilo y litio e, incluso, un tercer fármaco, de los anteriormente reseñados.

Los procedimientos anestésicos y, especialmente, quirúrgicos sólo deben plantearse en casos en que los síntomas se dan persistentemente en un único lado y siempre que el perfil psicopatológico del paciente tras una evaluación psiquiátrica no lo contraindique. Entre las intervenciones posibles están la termocoagulación por radiofrecuencia a nivel del ganglio de Gasser y la Radiocirugía con Bisturí Gamma, si bien se van imponiendo otras técnicas, como la colocación de Electrodos superficiales (s.c.) en el punto de emergencia del Nervio occipital mayor (preferiblemente bilaterales) o de Estimuladores cerebrales profundos hipotalámicos. 

 2. TRATAMIENTO DE LA HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA.

Como ya se ha indicado al exponer los Criterios Diagnósticos, el tratamiento de elección es la Indometacina. La dosis media es 50 mg/8 h (ó 75 mg/12 h). Existen presentaciones p.o. de grageas y cápsulas de 25, cápsulas de 50 y cápsulas de formulación Retard de 75 mg.

Se recomienda mantener el tratamiento hasta que el paciente lleve entre 15 días y 1 mes asintomático (asociado a protección gástrica y control de Presión Arterial); se suspenderá el fármaco gradualmente. En casos en que haya recidiva precoz puede ser necesario mantener el tratamiento 3-6 meses. En algunos casos se puede requerir un tratamiento continuado.

 3. TRATAMIENTO DEL SUNCT.

Es más difícil de tratar. Se han publicado resultados favorables en algunos pacientes con antiepilépticos, entre ellos lamotrigina, carbamacepina, oxcarbacepina y topiramato. 

Dr. F.J. Molina Martínez.

 

 

 

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