CEFALEA CRÓNICA DIARIA II.

CEFALEAS PRIMARIAS. 

Los diagnósticos más habituales en los pacientes con una CCD son la Migraña Crónica (MC), la Cefalea de Tensión Crónica (CTC) y la Cefalea por Abuso de Medicación (CAM), en este caso una cefalea secundaria. Las dos primeras coexisten a menudo con abuso de medicación, definido según los criterios anteriormente expuestos, por lo que el diagnóstico diferencial no siempre es sencillo, máxime si se tiene en cuenta que el consumo abusivo de medicamentos para el dolor de cabeza puede ser tanto una consecuencia de la cefalea como la causa de ésta, al menos en parte.

- Epidemiología.

Varios estudios estiman una prevalencia de CCD primaria del 4-6 % de la población general. Así, la CCD primaria supone el tercer tipo de cefalea en frecuencia tras la cefalea de tensión y la migraña episódicas.

- Fisiopatología.

Existen muchos factores que pueden influir en la cronificación de la cefalea hasta transformarla en un dolor diario o casi diario. El motivo de que una cefalea primaria común se transforme en una cefalea crónica diaria depende en la mayoría de los casos de la concurrencia de una serie de factores, sobre los que se puede actuar en algunos casos. Favorecen el desarrollo de una CCD el antecedente de Migraña sin Aura, el aumento de la frecuencia de crisis (por encima de cinco al mes), la obesidad (dato muy consistente en estudios realizados en USA, no así en Europa), el consumo frecuente de medicación sintomática, cafeína o alcohol, procesos concurrentes como hipotiroidismo, hipertensión arterial o historia de alergias, el estrés, los traumas emocionales, los trastornos afectivos del tipo de la ansiedad o la depresión y los trastornos del sueño, incluidos los producidos por las apneas o por movimientos periódicos de las piernas. En más de un 80% de los casos se encuentran alteraciones emocionales o del sueño, mientras que aproximadamente en un 60% la cefalea se asocia con abuso de fármacos.

1. Factores psicopatológicos.

Muchos estudios relacionan psicopatología y cefalea crónica diaria, con mayor proporción de trastornos afectivos (ansiedad y depresión) y de acontecimientos vitales traumáticos o estresantes. Sin embargo, no debe olvidarse la repercusión de una cefalea diaria en la calidad de vida y psicología de los pacientes. Por tanto, la mayor proporción de alteraciones psíquicas en este grupo de pacientes puede ser en algunos casos causa y en otros consecuencia de la enfermedad.  

2. Uso y abuso de medicación.

Existen pocas dudas acerca de la influencia del abuso de medicación en la cronificación de la cefalea. Analgésicos, ergóticos y las combinaciones de fármacos son los que se asocian a CAM con mayor frecuencia, aunque también se ha observado con triptanes. Se considera abuso de fármacos la toma de ergotamínicos, opiáceos, triptanes o asociaciones de fármacos (en un mismo preparado) más de 10 días al mes, y más de 15 días en el caso de analgésicos simples y la toma de varios distintos (de los anteriores) sin que exista abuso de ninguno de ellos por separado.

El paciente suele entrar en un círculo vicioso en el que la cefalea le obliga a tomar medicación; durante un breve periodo de tiempo mejora, pero posteriormente aparece una cefalea de rebote, que obliga de nuevo a consumir fármacos. Con el tiempo aumenta la cantidad y frecuencia de ingesta de fármacos.

Se han demostrado varios cambios biológicos en este grupo de pacientes, consistentes en la disminución de serotonina plaquetar, sobrerregulación de los receptores 5HT2A, aumento de la producción plaquetar de óxido nítrico o incremento de los niveles de sustancia P y factor de crecimiento neuronal en el líquido cefalorraquídeo. Estos hallazgos sugieren que la toma crónica de medicación promueve la aparición de estos cambios biológicos y bioquímicos e influye en la cronificación de la cefalea por una sensibilización central.

Como regla general, en aquellos pacientes que tomen fármacos más de dos días a la semana para un dolor de cabeza, debería pautarse un tratamiento preventivo. 

3. Sensibilización periférica y central.

Se piensa que la sensibilización central es el mecanismo de cronificación de cualquier cefalea.

En las crisis de migraña se produce una vasodilatación de las arterias meníngeas e inflamación estéril de sus paredes. La percepción de dolor se produce por las terminaciones sensitivas del trigémino intracraneal, con soma neuronal en el ganglio de Gasser y proyección al núcleo dorsal del trigémino troncoencefálico (sensibilización periférica).

Si la crisis de migraña continúa se produce una sensibilización central a través de la segunda neurona en el núcleo del trigémino o incluso de la tercera a nivel del tálamo. Este proceso provoca la alodinia, sensación hiperpática cutánea en región periorbitaria ipsolateral que puede extenderse a la hemifacies y el hemicuerpo correspondiente.

De esta manera, si se acciona este mecanismo de forma reiterada se facilita la autoperpetuación, es decir, un circuito reverberante neuronal que mantiene la percepción del dolor de forma crónica. 

4. Centros antinociceptores.

Se ha demostrado la disfunción de centros cerebrales inhibidores de la transmisión dolorosa localizados a nivel medial en la protuberancia alta dorsal (locus coeruleus, núcleo del rafe dorsal) y en la sustancia gris periacueductal (SGP), que facilitaría la cronificación de la cefalea. 

5. Propuesta integradora.

El desarrollo de una CCD dependería de un fenómeno de sensibilización central a nivel del núcleo espinal del trigémino y sustancia gris medular cervical, cuya excitabilidad se vería favorecida por la disfunción del sistema antinociceptivo central (integrado por los núcleos dorsales de la protuberancia y la sustancia gris periacueductal). Esta disfunción dependería de la influencia de los factores favorecedores. La interdependencia de los trastornos afectivos y el dolor estaría mediada por las conexiones existentes entre las vías y centros nociceptivos y el sistema límbico y sería de doble sentido, por lo que estos trastornos podrían ser tanto un factor causal como una consecuencia del dolor. 

Así pues, los pacientes con enfermedades crónicas dolorosas podrían tener un umbral de percepción del dolor más bajo de lo habitual, que se explicaría por una sensibilización central continua.

- Diagnóstico.

El diagnóstico de la CCD se basa en la anamnesis: se trata de pacientes con cefalea más de la mitad de los días del mes, de 3-6 meses al año. La dificultad se presenta a la hora de determinar el tipo previo de cefalea, ya que muchos pacientes no recuerdan sus características. Se debe interrogar siempre sobre la medicación utilizada, tanto el tipo como la frecuencia de uso. Siempre debe descartarse focalidad neurológica a través de la exploración física, que debe incluir el examen del fondo de ojo.

En la práctica clínica habitual hay una serie de pautas que persiguen facilitar el diagnóstico. Así, si el paciente sufre una cefalea que tiene únicamente características de Cefalea de Tensión y no hay abuso de fármacos, el diagnóstico será Cefalea de Tensión Crónica (CTC); si hay abuso de medicación asociado, el diagnóstico deberá ser doble: CTC probable más CAM probable. En el caso de que el paciente sufra un dolor de cabeza con características alternantes de Migraña y Cefalea de Tensión, lo que suele ser la situación más frecuente, el diagnóstico inicial debe ser de Migraña; si no hay abuso de medicación el diagnóstico será de Migraña Crónica (MC) pero si existe, el diagnóstico habrá de ser también doble: MC probable más CAM probable. La ausencia de otros factores de cronificación distintos al abuso de fármacos y la evolución permitirán en algunos casos la distinción, aunque no en otros. 

Los siguientes puntos pueden ayudarnos a realizar la aproximación diagnóstica:

1. ¿Desde cuándo tiene cefaleas?

Los pacientes con cefalea piensan con frecuencia que todo el mundo tiene o ha tenido alguna vez cefalea. Debemos valorar si el paciente tiene una cefalea de inicio reciente y no una cefalea habitual que ha cambiado sus características (frecuencia o intensidad).

2. ¿Con qué frecuencia tiene cefalea?

Es importante saber cuántos días tiene algún tipo de dolor y cuántos el dolor interfiere en su vida cotidiana. Si el paciente no sabe contestar podemos invertir la pregunta y solicitar que nos diga cuántos días se encuentra libre de dolor. Es muy útil que el paciente aporte un diario de cefaleas con los días que ha tenido dolor y la medicación que ha necesitado.

3. ¿Cómo son sus peores crisis?

Puede ser útil para diagnosticar una migraña crónica y establecer un tratamiento adecuado.

4. Desencadenantes e historia familiar.

Algunos desencadenantes típicos son los cambios en el patrón de sueño, cambios en los hábitos alimentarios, cambios de tiempo, cambios hormonales en la mujer, ejercicio físico, cambios emocionales. Todos estos condicionantes, excepto los cambios emocionales, son más típicos de la migraña. La presencia de cefalea en familiares próximos y el tipo puede ayudarnos en el diagnóstico.

- Tratamiento.

El tratamiento de la CCD puede ser difícil. Al llegar a este punto, han tenido que excluirse causas secundarias, se ha debido establecer una historia detallada de fármacos utilizados y se ha llegado al diagnóstico de la cefalea de base, que puede haber sido doble, como ya se ha comentado. 

El tratamiento de la CCD tiene como objetivo convertir la cefalea diaria en el dolor episódico que el paciente presentaba con anterioridad y se fundamenta en dos pilares  básicos. El primero de ellos comprende unas medidas generales, no farmacológicas, que suponen por una parte optimizar ciertos aspectos de la relación médico-paciente y por otra la actuación sobre los factores favorecedores potencialmente modificables. En este último caso tienen aplicación algunos tratamientos complementarios. En segundo lugar, cabe el recurso a determinados tratamientos farmacológicos. 

La información al paciente es esencial.

1. Medidas generales.

Dentro de las medidas generales son de la máxima importancia la adecuada formación de los profesionales sanitarios en la atención a pacientes con cefalea, en todos los niveles asistenciales, y el proporcionar al paciente una información apropiada con el fin de ganarse su confianza, indispensable para conseguir la necesaria adherencia a las medidas terapéuticas. Ciertamente, estas medidas requieren un tiempo de dedicación a cada paciente y la posibilidad de hacer un seguimiento frecuente, sobre todo al principio, recursos de los que en muchos casos no es fácil disponer en el día a día.  

Otro de los pilares básicos del tratamiento consiste en la intervención sobre los factores favorecedores potencialmente modificables, en la medida de lo posible, mediante la aplicación de medidas que no deben suponer una carga excesiva para el paciente. Este proceso debe orientarse en tres direcciones primordiales: la mejora del sueño, el manejo del estrés y el tratamiento de la comorbilidad asociada; en los casos en que esté indicado, se iniciarán actuaciones para combatir la obesidad y el sobrepeso.

Con el fin de mejorar el sueño, deben favorecerse las medidas higiénicas sobre otras actuaciones. El uso de fármacos preventivos, como la amitriptilina, que a su vez son inductores de sueño, puede ser de gran ayuda. Debe indagarse sobre la posibilidad de que el paciente padezca apneas durante el sueño o un síndrome de piernas inquietas, que con frecuencia se acompaña de movimientos periódicos nocturnos de las piernas. 

El tratamiento de los trastornos afectivos frecuentemente asociados es también fundamental. Con este propósito son de aplicación los psicofármacos y la psicoterapia, además de una potencial evaluación psiquiátrica.    

El manejo del estrés excesivo es otra actuación que puede resultar beneficiosa. Con este propósito han demostrado su utilidad determinados procedimientos coadyuvantes, que reciben la calificación genérica de tratamientos complementarios. Entre ellos destacan las conocidas como terapias o psicoterapias conductuales.

De éstas se reconocen dos grandes grupos, las terapias instrumentales, de la que el paradigma es la biorretroalimentación o biofeedback, y las no instrumentales. Entre estas últimas se cuentan las técnicas de relajación, las terapias cognitivas basadas v.gr. en la meditación y combinaciones de estos métodos.

Recientemente, sendas revisiones de la Cochrane apoyan el probable efecto beneficioso de la acupuntura en la profilaxis de la migraña y de la cefalea de tensión

2. Medidas farmacológicas.

El segundo escalón del tratamiento se basa en medidas farmacológicas.

2.1. Manejo del abuso de medicación.

A priori, si existe un patrón de abuso de medicación debe suspenderse el fármaco (o fármacos) consumidos en exceso, dado que en gran parte de los casos esta medida es necesaria  para conseguir una respuesta al tratamiento. No obstante, no siempre es imprescindible en todos los casos, ya que se ha comprobado que determinados tratamientos preventivos, como el topiramato, pueden mejorar la migraña crónica sin que sea estrictamente necesaria la supresión previa del o los analgésicos tomados en exceso. 

Se recomienda realizar la suspensión inicialmente en régimen ambulatorio y de modo brusco, salvo que exista abuso de opioides o fármacos como benzodiazepinas o barbitúricos, en cuyo caso se hará gradualmente en el plazo de un mes. Se hospitalizará al paciente si no da resultado la deshabituación ambulatoria en al menos dos ocasiones y en pacientes que no aceptan que el abuso de medicación influye en la cronicidad de la cefalea. Si el paciente es una persona anciana que toma ergotamínicos es prudente eliminarlos a lo largo de una o dos semanas, dada la eventualidad de desarrollar síntomas cardiovasculares graves.

Pese a todo, existen subgrupos de pacientes refractarios para los que puede ser necesario el uso continuado de analgésicos para mantener una calidad de vida aceptable.

2.2. Tratamiento/Prevención del síndrome de rebote.

La supresión del fármaco puede inducir una cefalea de rebote que puede ser muy intensa y asociarse a mareo, náuseas, vómitos, intranquilidad, insomnio, parestesias, temblor, bradicardia o taquicardia e hipotensión o hipertensión. El paciente debe ser previamente informado de esta posibilidad. La intensidad del cuadro suele depender de la dosis, tipo y tiempo de utilización del fármaco. La prevención y tratamiento de este síndrome se basa en el uso de un AINE de forma pautada entre diez y catorce días, junto con un protector gástrico durante un mes. Los AINEs más utilizados son naproxeno sódico, ibuprofeno o dexketoprofeno trometamol. Ocasionalmente se utilizan pautas cortas de esteroides como tratamiento.

Puede añadirse sedación suave durante la primera semana con un neuroléptico como el tiapride, v.gr. una dosis nocturna. Las benzodiazepinas deben evitarse. Si es necesario se administrarán antieméticos (metoclopramida, domperidona) y analgesia de rescate, bien con AINEs o con triptanes (caso de una migraña de base).

2.3. Tratamiento preventivo. De acuerdo con las recomendaciones del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad española de Neurología, se iniciará tratamiento preventivo desde el mismo momento de la supresión. Los fármacos más usados son el topiramato, en el caso de que la cefalea de base sea una migraña, y la amitriptilina. 

- Antiepilépticos: topiramato (dosis media de 50 mg/12h, desde 15 ó 25 mg al día, con ascensos de 25 mg por semana); otros: ácido valproico.

- Amitriptilina: La dosis oscila entre 10 y 50 mg/día en una sola toma vespertina o nocturna.

Para otras opciones, consúltese el tratamiento preventivo de la migraña y la cefalea de tensión en los apartados correspondientes de esta web.

En los casos de abuso de fármacos, si reaparece la cefalea de base tras el período de deshabituación, utilizaremos un tratamiento preventivo específico según el tipo de cefalea. Suele ser útil reajustar el tratamiento cada 3-4 semanas durante 2 ó 3 meses.

En pacientes con Migraña Crónica, especialmente sin historia de abuso de medicación, puede resultar útil el tratamiento con inyecciones locales de Toxina Botulínica en los tejidos pericraneales.     

Dra. Silvia Tur Campos.

Dr. F.J. Molina Martínez.