CEFALEA EN LA INFANCIA.
Dra. Silvia Tur Campos.

(Font: Cefalees en la infància. Diferències clíniques i terapèutiques amb l’adult. Manuel Ros Campos. En: Cefaleas. Contínua Neurológica. Ed. Ars Medica. 2004).

INTRODUCCIÓ.
 
  Igual que en els adults, una història clínica ben feta i una exploració neurològica completa són les claus per a un diagnòstic correcte, encara que per davall dels tres anys és difícil l’arreplega de dades i pot haver-hi poca col•laboració per a l’exploració.
 
  La migranya infantil és més freqüent entre els nins barons, amb una major incidència entre els 6 i els 10 anys d’edat. La localització frontal no lateralitzada és més freqüent que la unilateral. La freqüència de crisis és major en els nins que comencen la migranya a edat més tardana, la qual cosa possiblement es relacione amb precipitants de tipus tensional.
 
  La cefalea en la infància és, normalment, un símptoma benigne. Encara així, i per açò mateix, el primer objectiu és diferenciar entre les causes benignes i les malalties més greus.

CARACTERÍSTIQUES GENERALS DE LA CEFALEA EN ELS INFANTS.

  L’anamnesi, que realitzarem al nin i a la seva família, generalment aporta dades molt imprecises, motiu pel qual s’han proposat uns criteris diagnòstics independents o alternatius per als infants, a fi d’unificar conceptes.

Diferències amb el pacient adult.

1. Formes de presentació.
 
  - Cefalea aguda:

  Les causes més freqüents són les infeccions de vies respiratòries altes, com faringoamigdalitis i otitis. En els casos de cefalea aguda per tumors cerebrals o hemorràgies intracranials, es  presenten a més altres signes neurològics, dels que els més freqüents són papiledema,  hemiparesia o alteració dels moviments oculars.

  - Cefalea aguda recurrent:
 
  Les causes més freqüents són la migranya i la cefalea tensional episòdica. Altres causes menys  freqüents són els bloquejos transitoris en la circulació de LCR (quistos col•loids en el III ventricle,  papil•lomes de plexes coroideos, hamartomas, ependimomas, gliomes, meningiomas,  malformacions vasculars), cefalea tusígena, cefalea punxant idiopàtica, cefalea agrupada,  hemicrània paroxística, neuràlgia del trigemin, cefalea benigna desencadenada per l’exercici, col•lapse ventricular per vàlvula hipofuncionant i cefalea relacionada amb la síndrome d’apnees obstructivas durant el son.

  - Cefalea subaguda o crònica:

  Han de descartar-se tumors cerebrals, hemorràgies, abscessos o pseudotumor cerebral. Altres causes menys freqüents són l’estat migranyós o la cefalea per abús d’analgèsics.
 
2. Freqüència.

  En la infància és un dels paràmetres més variables, ja que està en funció de l’existència o no de diversos factors precipitants o agreujants de les crisis doloroses. En primer lloc solen estar els trastorns emocionals; es pensa que per aquest motiu, en els casos d’inici més tardà els pacients solen tindre més crisi per mes.

  La presentació episòdica o crònica i el ser molt variable orienta cap a una cefalea tensional. La cefalea progressiva en intensitat orienta cap a una lesió ocupant d’espai.

  Els processos dolorosos solen tindre una freqüència setmanal o mensual, sense diferència entre sexes.
 
3. Horari.

  Generalment apareixen al vespre o a la nit, a l’arribar a casa després del col•legi. El predomine vespertí o durant tot el dia orienten cap a una migranya; si el dolor apareix al matí o a la nit ha de descartar-se una cefalea secundària per hipertensió intracranial.
 
4. Intensitat del dolor.

  Es quantifica segons si hi ha interferencia o no en l’activitat rutinària: lleu si no s’interromp, moderada si la dificulta, greu si la interromp. 

5. Duració.

  Sol estar interferida per l’administració d’analgèsics o el son, la qual cosa pot motivar la menor duració de les crisis de mal de cap en la infància. La cefalea de tipus tensional pot durar entre un i diversos dies.
 
6. Qualitat del dolor.

  És un dels paràmetres més difícils de valorar. El dolor pulsatiu és el més freqüent. En la cefalea tensional sol referir-se com una sensació d’opressió o tensió.
 
7. Localització.

  La més freqüent és la frontal i bilateral. En el dolor migranyós és més rara la localització unilateral que en l’adult. En cas de dolors molt localitzats caldrà considerar causes no neurològiques. La cefalea tensional sol ser bilateral, difusa i a distints nivells. La cefalea holocraneal pot ser tant per processos intracranials com per causes banals.

CEFALEA DE TIPUS TENSIONAL EN ELS INFANTS.

Sempre han de descartar-se altres processos orgànics abans d’establir aquest diagnòstic.

És la cefalea més freqüent en la infància, sobretot entre els 7 i els 15 anys, més en el sexe femení. 
 
Pot provocar absentisme escolar, disminució del rendiment escolar, problemes soci- familiars, disminució de la qualitat de vida.
 
Ben sovint s’associa a patologia neuropsicológica com a ansietat, depressió, trastorns del son, quadres conversius i somatitzacions.
 
  S’inicia a la volta del col•legi, a vegades lligada al cansament físic o estrés emocional. Predomini vespertí, augmenta des de l’inici fins al final del dia. Dolor d’intensitat lleu o moderada que no empitjora amb l’exercici físic i no és invalidant. Dolor sord, opressiu, holocraneal. Solen associar-se símptomes com a marejos, cansament, anorèxia i a vegades nàusees, fotofòbia o sonofobia (alguna de les tres de forma aïllada). Generalment és d’intensitat lleu.

  Sol respectar les vacacions i caps de setmana. Pot presentar-se en forma aguda o episòdica, però és més freqüent la cefalea crònica no progressiva.

  Han d’investigar-se factors desencadenants psicosocials, emocionals o de funcionament de la personalitat. Són útils les escales de detecció del nivell d’estrés, ansietat o depressió. A vegades és necessari un psicòleg.

MIGRANYA EN ELS INFANTS. 

Mentres que els més menuts referixen predomini vespertí, en els adolescents és més freqüent la cefalea matutina. La intensitat dels símptomes és més variable que en els adults i la duració és menor. Pot aparéixer somnolència abans, durant o després de l’episodi. Pot superposarse a una cefalea tensional, per la qual cosa és important que el pacient aprenga a diferenciarles.

Criteris diagnòstics.

1. Migranya sense aura. Criteris de la IHS. Modificacions per a la infància.
              
   A. Almenys 5 episodis que reunisquen les característiques descrites en B-D.
   B. Cefalea que dure 4-72 h (en xiquets menors de 15 anys: 2-48h)
   C. Cefalea que reunisca 2 de les següents característiques:

             1.        Localització unilateral. 
             2.        Pulsatiu. 
             3.        Intensitat moderada o greu (interromp la seua activitat habitual).
             4.        Empitjora amb l’activitat física.

   D. La cefalea s’associa a una de les manifestacions següents:

             1.        Nàusea i/o vòmits.
             2.        Fotofòbia i sonofobia. 
   
   E. Almenys una de les següents:

             1. Per anamnesi i exploració s’exclouen els processos que ocasionen cefalees secundàries. 
             2. L’anamnesi i/o exploració suggerixen l’existència de tals processos però es descarten per mitjà dels estudis pertinents. 
             3. Aquests processos estan presents però es descarta la seua relació directa amb la Migranya.
 
2. Criteris diagnòstics de migranya amb aura. Criteris de la IHS.

    A. Almenys dos atacs que complisquen els criteris de B.
    B. Almenys tres de les següents característiques:

        1. Un o més símptomes reversibles d’aura que indiquen una disfunció focal cortical i/o de tronc encefàlic. 
        2. Almenys un símptoma de l’aura apareix de forma gradual durant més de 4 minuts, o es produïxen 2 o més símptomes que apareixen successivament. 
        3. Els símptomes de l’aura no duren més de 60 minuts. Si ocorre més d’un símptoma durant l’aura s’incrementa proporcionalment la duració acceptada. 
        4.  La cefalea seguix l’aura amb un interval menor de 60 minuts.
 
    C. Almenys una de les següents característiques:

        1. La història clínica, exploració física i exploració neurològica no suggerixen cap trastorn dels especificats en els apartats 5-11 de la classificació de les cefalees que realitza el Comité de Classificació de la IHS (International Headache Society). (Veure Secció corresponent).
        2. La història clínica i/o exploració física i/o exploració neurològica són suggestives d’algun trastorn, o bé aquest es descarta per investigacions complementàries adequades.
        3. El trastorn està present, però els atacs de migranya no ocorren la primera vegada en relació temporal amb tal trastorn.

3. Altres criteris.

  3.1. Criteris diagnòstics de Vahlquist per a la migranya:

    Cefalea paroxística separada per intervals lliures i almenys 2 dels següents 4 punts:
•Cefalea unilateral.
•Nàusea.
•Aura visual.
•Història familiar. 

  3.2. Criteris diagnòstics de Prensky per a la migranya:

      Cefalea recurrent amb intervals lliures, més almenys 3 dels punts següents: 
• Dolor abdominal.
•Nàusees.
•Vòmits.
•Unilateral.
•Pulsatiu.
•Milloria després del son.
•Història familiar.
•Aura.
 

Migranya sense aura.
 
 - Constituïx el 80-85% de totes les cefalees migranyoses en la infància.
 - Sol tindre un inici més o menys brusc, d’intensitat creixent durant minuts o hores amb duració màxima de 72 hores.
- Localització bilateral – frontal, bitemporal o retro-orbitària – o unilateral, de caràcter pulsatiu, que empitjora amb l’activitat física. Poden associar-se signes autonòmics com a nàusees, vòmits, anorèxia, dolor abdominal periumbilical, diarrea, pal•lidesa, ulleres, fredor acra, fotofòbia, sonofobia, necessitat de dormir, hipertensió o hipotensió arterial i síncope vagal.
- A vegades es reconeixen símptomes premonitoris que precedixen a la cefalea en hores o dies. Solen recórrer de forma estereotipada (sensació de fam o set, badalls, inquietud, irritabilitat, somnolència, eufòria, fatiga, sensació de fred, contractura cervical, polaquiuria, retenció de líquids, diarrea, restrenyiment).
 
 
Migranya amb aura.
 
        Més freqüent en nins que en nines, encara que s’iguala a partir dels 11 anys i es va invertint la  proporció progressivament.

        Aura típica: trastorn visual homònim, escotoma negatiu, debilitat unilateral, afàsia o dificultat per al llenguatge difícil de classificar, parestèsies unilaterals. Els símptomes poden ocórrer de forma seqüencial o iniciar-se en un costat i finalitzar en el contralateral. A vegades és útil demanar al nin que dibuixe l’aura.
 
        Aura atípica: quan no té un patró característic. Alteracions visuals com a fosfens, arrissat, vibració, ondulació del camp visual, escotoma rutilant, distorsió visual, al•lucinacions, micropsia/macropsia…
 

Estatus migranyós.
 
  És excepcional. Es tracta d’una crisi invalidant que dura més de 72 hores a pesar del tractament. En la majoria de casos es relaciona amb l’abús d’analgèsics.
 

Migranya hemiplègica familiar.
 
      És d’herència autosómica dominant.

      La crisi de migranya es presenta amb una hemiparesia de llarga duració que generalment sobrepassa a la de la cefalea. Es pot acompanyar d’altres símptomes com a parestèsies, afàsia, autoagnòsia, trastorns visuals, estat confusional i inclús coma. Hi ha el risc d’infart cerebral. La seva duració va des d’unes hores a diversos dies.
 
Migranya basilar.
 
    Pot cursar amb símptomes visuals en ambdós ulls, atàxia, parestèsies/parèsies bilaterals, disartria, vertigen, tinitus, hipoacusia, diplopia, disminució del nivell de consciència. Segons la classificació de la IHS es necessiten almenys dos símptomes dels exposats per a poder fer el diagnòstic.

   Pot confondre’s amb el vertigen paroxístico benigne quan el símptoma principal és el vertigen, si bé en aquest cas l’inici sol ser més precoç, es presenta com una crisi brusca de duració entre segons a pocs minuts, mai s’altera el nivell de consciència i les exploracions complementàries sempre són normals.

Síndromes periòdiques de la infància comunament precursors de migranya.

Són un grup de trastorns que apareixen en la infància, romanen durant un temps, reapareixen regularment durant anys en subjectes sans, de curs benigne. És possible un solapament amb la migranya. El seu diagnòstic sempre és per exclusió. Son els següents:
 
1. Vertigen paroxístico benigne de la infància.
 
    Edat d’inici entre 1-3 anys. Episodis bruscos de pèrdua de l’equilibri, sensació de por, incapacitat de mantindre la postura. Pot acompanyar-se d’important seguici vegetatiu i/o nistagmus, inici i final brusc, dura escassos minuts, sense alteració del nivell de consciència.
 
    La patogènia és desconeguda, la freqüència molt variable. Sol desaparéixer sobre els 5-7 anys. No requerix tractament.
 
     L’exploració neurològica és normal. En les exploracions complementàries únicament són patològiques, encara que no sempre, les proves vestibulars calòriques amb aigua freda, que demostren una resposta vestibular disminuïda o absent en un o ambdós oïdes. S’ha de fer el diagnòstic diferencial amb trastorns paroxísticos epilèptics, neuronitis vestibular, malaltia de Meniere o vertigen d’origen central.
 

2. Vòmits cíclics.
 
     Solen aparéixer entre els 5 i 7 anys, sense anomalies metabòliques, gastrointestinals o neurològiques. Sense diferència entre sexes.
 
     És un trastorn gastrointestinal funcional caracteritzat per l’aparició de nàusees i vòmits intractables, de duració d’hores a dies, amb intervals asimptomàtics de setmanes a mesos, que es pot repetir unes 10-15 vegades a l’any. Els vòmits són més freqüents a la nit o al despertar-se al matí. Pot iniciar-se amb pròdroms d’ansietat, malestar o sensació nauseosa de minuts a hores de duració, després del que els vòmits apareixen de forma brusca. A vegades poden existir altres símptomes acompanyants com a dolor abdominal, diarrea, cefalea, fotofòbia, sonofobia, hipertèrmia moderada, lesions cutànies, taquicàrdia o hipertensió. En alguns casos es descriuen factors desencadenants com l’estrés o les infeccions. En quasi la mitat dels nins apareix amb el temps una migranya.
 
     El diagnòstic diferencial es realitzarà amb patologies gastrointestinals, renals, alteracions metabòliques i endocrines. El diagnòstic és d’exclusió.
 
     El tractament és simptomàtic. Es considerarà el tractament profilàctic de forma individual.
 
3. Dolor abdominal recurrent.
 
       S’inicia al final de la primera dècada de la vida i disminuïx progressivament a partir dels
17 anys. Predomini de sexe femení. Solen tindre un caràcter funcional, però alguns es relacionen amb la migranya.

   Es tracta d’episodis de dolor abdominal sord, periumbilical, paroxístic, de diverses hores de duració (pot variar entre 1 hora a tot el dia), associat a dos o més de les condicions següents: nàusees, vòmits, anorèxia, pal•lidesa i interferència en la vida quotidiana del nin/a. Recuperació total entre els episodis. Recurrència mínima de 2 vegades a l’any. És freqüent la història familiar de migranya. Bona resposta al propranolol.

TRACTAMENT DE LES CEFALEES EN LA INFÀNCIA.

1. Identificació dels factors desencadenants.
 
       El més important és l’estrés emocional, seguit de l’esforç físic, els sorolls de mitjana-alta intensitat, estímuls lluminosos intensos, canvis posicionals del cap, traumatismes previs, alguns aliments com a xocolate, cítrics, fruites seques, formatge i altres derivats de la llet o excessos de refrescos amb cafeïna.
 
      Es recomana una vida sana, son regular, exercici moderat i dieta equilibrada.

2. Tractament de la fase aguda.
 
      Millor resposta als analgèsics convencionals que els adults.
              
       - Mesures ambientals:

          Lloc tranquil, poca llum, sense soroll; deixar-li descansar o dormir; no s’ha d’insistir en la ingesta en el cas que no tinga gana.

       - Analgèsics convencionals:

          Iniciar el tractament amb analgèsics suaus i a dosi moderada, evitar l’ús continuat Ibuprofeno (10 mg/kg) pareix superior a paracetamol (15 mg/kg).

       - Triptans:

          Hi ha escassos estudis en la infància.

          L’administració injectable de sumatriptán és mal acceptada pels nins.
   
          Se ha realitzat recentment un estudi per a estudiar l’eficàcia de sumatriptán intranasal.
          La taxa de milloria a les 2 hores és del 80 %, la desaparició total s’aconseguix en el 60 % dels pacients i el seguici vegetatiu desapareix en el 70-80 %. Recentment s’ha aprovat el seu ús per via intranasal en adolescents majors de 12 anys, a dosi de 10 mg.

          Encara que no està aprovat el seu ús, altres triptans podrien teòricament utilitzar-se a partir dels 12 anys: a més de sumatriptán intranasal, zolmitriptán 2’5 mg en forma dispersable, rizatriptán i eletriptán de 20 mg. És probable que els triptans puguen utilitzarse amb garanties a partir dels 10 anys d’edat.
 
3. Prevenció de les recurrències.
             
      - Tractament neuropsicològic: es recomana utilitzar escales de detecció de nivell d’estrés, ansietat o depressió. Poden ser útils la retroalimentació (biofeedback) i teràpies de relaxació. Entre el 60-80 % dels pacients tenen disminució de la severitat del dolor o una disminució de la freqüència. El tractament hauria de durar com a mínim un any.

       - Tractament farmacològic:
                              
        1. Cefalea tensional:

              Amitriptilina 10-25 mg/dia, pot augmentar-se fins a 75 mg/dia. Una altra opció pot ser la imipramina. El paper dels antidepressius inhibidors de la recaptació de serotonina com fluoxetina o paroxetina no està clar. Els efectes positius no s’obtenen fins a finals del primer mes.

        2. Migranya:
 
              Beta-bloqueantes: propranolol, 2-4 mg/kg/dia fins a aconseguir una dosi eficaz, entre 40 i 120 mg/dia) en 2-3 dosi.
 
              Antagonistes del calci: flunaricina, 2’5-5mg v.o., dosi única nocturna. Pot arribar-se als 10 mg en casos excepcionals. L’inici de l’efecte pot tardar entre 2 i 8 setmanes.

               Antagonistes serotoninèrgics: abans molt empleats, actualment no es recomanen, per produir sedació i augment de pes. No obstant, la ciproheptadina s’utilitza encara, sobretot en nins/es anorèxics o amb baix pes.

               Antidepressius: amitriptilina, 12’5-75 mg/dia en dosi única.

               AINEs: quan fracassen els fàrmacs de primera línia. El més utilitzat és l’AAS a dosis més baixes de les habituals.

                Antiepilèptics: valproato sòdic 500 mg/dia en 2 preses; topiramato 0’5-1 mg/kg i dia per a incrementar la dosi cada 2 setmanes fins a 4-5 mg/kg/dia en 2 preses, la resposta positiva apareix a les 8-10 setmanes; gabapentina 900 mg en 3 preses durant 6 mesos, és molt ben tolerada (per a alguns autors constituïx la primera línia en el tractament preventiu actual de la migranya en la infància).